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Fibrillazione Atriale in Medicina Generale

TAbEllA XVii. calcolo del punteggio HAS-BLED è particolarmente
consigliato nei pazienti fbrillanti con un rischio in-
Valutazione del rischio emorragico. termedio (CHA DS -VASc = 1), per i quali in caso
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Lettera Caratteristiche cliniche Punti di HAS-BLED > 3 potrebbe essere ragionevole un
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rinvio della TAO o l’uso dei nuovi anticoagulanti
(Hypertension) ipertensione arte- (vedi il paragrafo “I nuovi anticoagulanti orali”).
H riosa sistolica > 160 mmHg 1
funzione renale e/o epatica Anor- La recente comparsa dei nuovi anticoagulanti
A 1 o 2 orali ha però modifcato l’approccio alla pro-
mali (1 punto ognuna)*
flassi.
S Stroke precedente 1
i nuovi anticoagulanti orali
(Bleeding) sanguinamento anam-
B nestico o predisposizione (ane- 1 Il rischio di emorragie intracraniche e la non sem-
mia) plice gestione della TAO vengono attualmente
INR labile (< 60% del tempo in attenuate dai nuovi farmaci anticoagulanti orali
L range terapeutico TTR) 1 (NAO) che agiscono direttamente contro la trombi-
na (dabigatran) o antagonizzando il fattore X della
E Età > 65 anni 1 coagulazione (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Attualmente questi farmaci sono però solo regi-
uso concomitante di FANS, an- strati per l’uso nella FA non-valvolare (si ricorda
D tiaggreganti piastrinici (Drugs) o 1 o 2 però anche l’uso proflattico postchirurgia ortope-
consumo di alcol (1 punto ognuno) dica maggiore).
* Per funzione renale anormale si intende dialisi renale, L’esame dettagliato di questi farmaci va oltre gli
trapianto renale o creatinina ≥ 2,2 mg/dl; per funzione scopi di questa guida e si rimanda quindi all’attenta
epatica anormale si intende una cirrosi o valori di biliru- lettura della scheda tecnica ministeriale.
bina > 2 volte il valore superiore del normale con ALT o L’effetto di questi nuovi farmaci è sostanzialmen-
AST o fosfatasi alcalina > 3 volte il valore superiore del te simile, se non superiore, agli AVK nel prevenire
normale.
l’ictus ischemico, ma il proflo di sicurezza sull’e-
morragia intracranica è sicuramente migliore 30-32 .
Una recente meta-analisi della letteratura ha calco-
TAbEllA XViii. lato che usando i NAO si evitano 4 morti, 7 ictus
Punteggio HAS-BLED e rischio di emorragie. ischemici e 7 emorragie intracraniche in più rispetto
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Punteggio N. N. Emorragie/ all’uso degli AVK . In sintesi, i NAO si sono rivela-
hAS- pazienti emor- 100 pazienti ti non inferiori a warfarin nella prevenzione dell’ic-
BLeD nello ragie tus e dell’embolismo sistemico. Il dabigatran 150
studio mg, a differenza degli altri farmaci, ha ridotto non
soltanto il rischio di ictus cerebrale emorragico ma
0 798 9 1,13
anche quello ischemico. In termini di sicurezza i
1 1.286 13 1,02 NAO hanno comportato una riduzione statistica-
2 744 14 1,88 mente signifcativa dell’ictus cerebrale emorragico,
la complicanza più temuta della terapia con anti-
3 187 7 3,74 coagulanti orali, e hanno ridotto il rischio di san-
4 46 4 8,70 guinamenti maggiori, come dimostrato dalla minor
incidenza di sanguinamenti maggiori per apixaban
5 8 1 12,50 e dabigatran 110 mg e dalla riduzione dei sangui-
namenti fatali per rivaroxaban.
Per questi motivi il costo elevato dei NAO si ritiene
teggio HAS-BLED elevato . Fra i fattori di rischio comunque giustifcato dai benefci apportati e dal
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correggibili, oltre ai valori pressori elevati e l’uso di conseguente risparmio di risorse ottenibile 34 35 , vi-
FANS e l’alcoolismo, si considera anche una con- sto l’alto costo sanitario e sociale dell’ictus e delle
trollo INR labile, cioè meno del 60% del tempo in emorragie intracraniche . Devono essere assunti
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range terapeutico (INR 2-3). I programmi software regolarmente in dose fssa, non sono infuenza-
possono solitamente calcolarlo, ovviamente solo se ti dall’alimentazione e, non richiedendo i controlli
si registrano regolarmente i valori INR. Questo dato dell’INR per regolare le dosi, superano di fatto que-
è importante perché misura il controllo anticoagula- gli ostacoli di tipo organizzativo/logistico visti per la
tivo ottenuto; purtroppo nella maggioranza dei casi TAO. In caso d’insuffcienza renale moderata è op-
il controllo è defcitario 27 28 e quindi espone il pa- portuno modifcare il dosaggio (Tab. XIX).
ziente a un maggior rischio di ictus o di morte . Il La comparsa dei NAO ha quindi modifcato la fow-
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