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Fibrillazione Atriale in Medicina Generale

il dubbio sull’inadeguata aderenza impone un con- I nuovi farmaci anticoagulanti
tatto, ad esempio scrivendo una breve nota da AIFA, con una decisione che contraddice le sue
allegare alle ricette. L’importanza di questo stretto stesse affermazioni di principio, ha deciso di con-
controllo è confermato dalla buona aderenza alla sentire la prescrizione di questi farmaci solo ad al-
terapia (88%) ottenuta nel primo anno di assunzio- cune categorie di specialisti (cardiologi, neurologi,
ne di dabigatran . internisti, ematologi, geriatri) con un piano terapeu-
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In caso di dubbio ricordiamo che se i test di coa- tico da rinnovarsi ogni anno. Se il messaggio che
gulazione non sono utili per valutare l’effcacia dei AIFA ha lanciato ai medici di famiglia è chiarissimo
NAO. Per una valutazione qualitativa dell’effetto an- e invita implicitamente a un disimpegno su questo
ticoagulante è utilizzabile l’aPTT per dabigatran e il fronte, la responsabilità etica e professionale nei
PT per rivaroxaban e apixaban. Per la valutazione confronti dei pazienti rimane però assolutamente
quantitativa dell’effetto anticoagulante i test di rife- invariata. Oltre all’impegno dovuto verso il singolo
rimento sono il tempo di trombina diluito (dTT) per paziente, rimane la responsabilità nei confronti del-
dabigatran e la determinazione dell’attività anti Xa la collettività, dato che l’uso quotidiano corretto di
per rivaroxaban e apixaban. questi farmaci, la farmacosorveglianza e l’interven-
Si ricorda ancora che l’INR non deve essere utiliz- to in caso di effetti negativi cade inevitabilmente sul-
zato neppure per valutare l’aderenza in quanto non le spalle dei MMG. In questa situazione il ruolo del
attendibile. medico di famiglia si può così sintetizzare:
• identifcare i pazienti con indicazione ai nuovi
Punti critici nella collaborazione anticoagulanti secondo le indicazioni AIFA;
con gli specialisti • inviarli agli specialisti con adeguata documenta-
Il paziente con FA presenta una patologia com- zione;
plessa in cui si dovrebbe intervenire sui suoi diversi • contribuire all’informazione/formazione del pa-
aspetti: proflassi del tromboembolismo, prevenzio- ziente e familiari;
ne delle recidive, ripristino del ritmo sinusale e con- • verifcare periodicamente la comprensione delle
trollo della frequenza cardiaca. informazioni;
Diffcilmente il MMG è in grado di impostare e di • favorire la continuità/aderenza terapeutica;
seguire da solo tutte le terapie eventualmente in- • intervenire in caso di dubbi/problemi/effetti in-
dicate in questi pazienti: la collaborazione con gli desiderati;
specialisti è pertanto essenziale per una gestione • evitare le interazioni farmacologiche;
corretta dei pazienti con FA. La collaborazione con • verifcare periodicamente l’assenza di controin-
gli specialisti non è sempre senza diffcoltà. dicazioni all’uso dei farmaci.
Secondo la survey condotta in Italia sulla gestione Tutti i punti sono già stati affrontati, tranne l’invio allo
del paziente con FA , si nota come ad esempio specialista per piano terapeutico.
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per la TAO vi possono essere livelli anche molto dif- Si ricordano i criteri stabiliti da AIFA per la rimbor-
ferenti di presa in carico: da chi gestisce in proprio sabilità di dabigatran : almeno uno dei seguenti:
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tutti o quasi i pazienti in TAO a chi delega intera- 1) ChA DS -VASc ≥ 1 e contemporaneamente
mente un centro ospedaliero/specialistico. Gli oltre HAS-BLED > 3;
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200 MMG partecipanti hanno comunque indicato, 2) INR instabile negli ultimi sei mesi con tempo
in ordine di frequenza, come punti più critici della trascorso in range (TTR) < 70%;
gestione stessa: 3) diffcoltà oggettive nell’eseguire i controlli INr.
• il rapporto con i colleghi specialisti; In caso di patologia valvolare no NAO, ma TAO.
• la diffcoltà a individuare/contattare il cardiologo
che propone una terapia non farmacologica; Si ricorda anche che un paziente stabile, ben con-
• la decisione comune fra paziente, MMG e car- trollato in TAO, senza diffcoltà ai controlli può tran-
diologo su quale proflassi antitrombotica iniziare; quillamente continuare la TAO.
• la gestione della TAO; Per la comunicazione allo specialista inviando il
• la gestione della strategia terapeutica del man- paziente per eventuale piano terapeutico si pro-
tenimento del ritmo sinusale; pone l’utilizzo di una scheda informativa standard,
• la gestione della strategia terapeutica del con- in accordo ai criteri AIFA. Di seguito una proposta
trollo della frequenza cardiaca. (modulo scaricabile anche dal sito www.simg, Area
I primi 2 punti sono stati indicati da più della metà dei Cardiovascolare, supporti professionali).
MMG e sottolineano come, pur nella variabilità delle
varie situazioni ambientali e organizzative, il rappor- c A Luglio 2013, dabigatran etexilato è il solo rimborsato dal
to con i colleghi specialisti debba ancora crescere, S.S.N. nell’indicazione: prevenzione di ictus ed embolia si-
magari individuando insieme dei percorsi territorio- stemica in pazienti adulti con fbrillazione atriale non valvo-
ospedale facilitati per i pazienti con FA, come indica- lare con uno o più fattori di rischio. Altri nuovi anticoagulanti
to dalla quasi totalità dei MMG partecipanti. orali sono in attesa della rimborsabilità da parte dell’AIFA.

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