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La prevenzione del tromboembolismo

Somma punti/rischio Terapia antitrombotica Viene invece utilizzata in modo superiore al dovuto
raccomandata la terapia con aspirina, per la quale è molto debole
l’evidenza di un’effettiva prevenzione dell’ictus e
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0 = rischio basso ASA 75-325 mg/die o con rischio di sanguinamenti e di emorragia intra-
nessuna terapia anti- cranica non signifcativamente differente dalla TAO,
trombotica (preferito) specialmente negli anziani .
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1 = rischio intermedio ASA 75-325 o TAO (pre- Gli studi eseguiti sul motivo della sotto-utilizzazione
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ferito) con range INR 2-3 e sulle “barriere” all’uso della TAO , hanno evi-
denziato che la ragione principale per non prescri-
≥ 2 = rischio alto TAO con range INR 2-3 verla era costituita in ordine di frequenza da:
• “potenziali controindicazioni” (più frequenti in
Come si vede, la tendenza è comunque quella di età avanzata, decadimento cognitivo e disturbi
trattare tutti i pazienti fbrillanti a partire da un rischio della deambulazione);
intermedio di TE con la TAO, scelta ribadita dall’ag- • non corretta valutazione del rischio tromboem-
giornamento del 2012 delle linee guida europee bolico;
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che consigliano di trattare con terapia anticoagu- • scarsa aderenza terapeutica per oggettiva dif-
lante tutti i pazienti con FA, escludendo solo quelli fcoltà organizzativo/logistica di gestione della
il cui rischio di TE è uguale a zero per i quali non TAO (mancanza di caregiver, frequenza dei pre-
si consiglia alcuna terapia antitrombotica. Con gli lievi, attenzione all’alimentazione, schemi tera-
antagonisti della vitamina K (AVK): warfarin e ace- peutici spesso variati, ecc.);
nocumarolo) il giusto equilibrio fra rischio ischemi- • paura di emorragie e, in minor misura,
co ed emorragico è determinato da un valore del • rifuto del paziente;
tempo di protrombina, dosato come INR, situato motivi che denotano, da parte del medico, una ri-
nell’intervallo fra 2 e 3 . dotta conoscenza delle linee guida sulla FA e una
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Per le indicazioni sulla proflassi del rischio tromboem- sovrastima del rischio di complicanze emorragiche
bolico vedi il paragrafo “I nuovi anticoagulanti orali”. nonché, da parte del paziente, un’oggettiva diffcol-
tà di gestione della TAO con l’uso attuale degli AVK.
inerzia e aderenza terapeutica la stima del rischio emorragico
I dati della Medicina Generale in Italia, simili a quel-
li della medicina ospedaliera e di altre nazioni , Le complicanze emorragiche possono costituire
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dimostrano come la stratifcazione del rischio trom- comunque un grave effetto collaterale della TAO
boembolico infuenzi solo parzialmente la scelta (ma, come visto sopra, anche dell’aspirina), per
della TAO, che risulta ampiamente sotto-utilizzata questo motivo nel prendere la decisione per la
persino nelle persone con rischio più elevato e in- tromboproflassi è necessario bilanciare il rischio di
terrotta, quando usata, in 1 paziente su 4 , fatto ictus con quello di emorragia intracranica che è la
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questo che espone il paziente a un rischio ancora complicanza più temuta, col suo alto rischio di mor-
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più elevato di ictus . Pur notando in generale un te e di disabilità .
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aumentato utilizzo nel corso degli anni, la TAO non Per valutare il rischio di emorragie viene raccoman-
viene comunque impiegata a suffcienza soprattut- dato per tutti i pazienti con FA l’uso del sistema a
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to nei pazienti con FA che potrebbero giovarsene punteggio HAS-BLED (Tab. XVII) .
maggiormente perché a rischio più elevato . Il punteggio HAS-BLED è stato preferito ad altri si-
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Il mancato utilizzo di questa terapia, quando appro- stemi di punteggio per valutare il rischio emorragico
priata, espone il paziente a un rischio di ictus che perché considera fattori di rischio che possono es-
potrebbe essere evitato; è stato calcolato, infatti, che sere attivamente corretti per ridurre il rischio stes-
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ogni anno su 1.000 pazienti con FA non-valvolare so e perché identifca meglio i soggetti a maggior
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andranno incontro a ictus ischemico: 50 pazienti che rischio (Tab. XVIII) .
non assumono alcuna terapia antitrombotica, 39 pa- Nella scelta bisogna anche considerare che il
zienti trattati con antiaggreganti piastrinici e solo 18 “peso” di un ictus è ben maggiore di un sanguina-
pazienti trattati con TAO, con una riduzione dell’e- mento “maggiore” e può essere paragonato solo
vento del 22 e del 64% rispettivamente . a un’emorragia cerebrale. Un punteggio di HAS-
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Per questo motivo, l’approccio “automatico” in BLED ≥ 3 indica comunque prudenza e controlli
presenza di FA (qualsiasi forma) dovrebbe essere: più frequenti dei pazienti con FA, come pure sug-
“questo paziente può avere benefcio dalla TAO, a gerisce la correzione di quei fattori di rischio di san-
meno di prova contraria”. guinamento potenzialmente reversibili, ma di per se
non dovrebbe essere usato per escludere i pazienti
Ogni paziente con FA deve essere considera- dalla TAO, dato che nel bilancio fra ictus ischemi-
to meritevole di proflassi anticoagulante fno a co ed emorragia intracranica prevale nettamente il
prova contraria. benefcio della TAO anche nei pazienti con un pun-
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