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Fibrillazione Atriale in Medicina Generale

sere in rapporto con la FA o un’interstiziopatia – calcio-antagonisti non diidropiridinici (vera-
indotta da precedente trattamento con amio- pamil, diltiazem);
darone) ; – digossina;
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• completare l’anamnesi 3 6 12 13 , rilevando la pre- • inviare a visita specialistica cardiologica entro
senza di: breve termine (≤10-15 giorni, codice di priorità
b
– familiarità per FA; B). Le fnalità di tale visita sono:
– una cardiopatia sottostante o le comorbidi- – defnire la forma di FA ed eventualmente il
tà correlate (ipertensione arteriosa, cardio- suo comportamento nel tempo e durante
patia ischemica, diabete mellito, obesità, sforzo (eventuale ECG dinamico sec. Hol-
malattie polmonari croniche, cerebrovascu- ter, test da sforzo).
lopatie, arteriopatie periferiche); – diagnosticare e trattare l’eventuale cardio-
— fattori precipitanti (ad esempio, tireotossi- patia strutturale sottostante (ecocardio-
cosi, BPCO riacutizzata, polmoniti e sepsi, grafa, vari test di imaging cardiaco, ecc.)
uso di farmaci simpatico-mimetici o droghe, o, comunque, la causa extracardiaca del-
abuso di alcool, possibile ipokaliemia, ecc.); la FA. Nel caso di primo riscontro di FA è
– condizioni psicosociali (stato cognitivo, fondamentale ricercarne la causa sapendo
condizioni socio-culturali ed economiche, che solo in circa il 5-10% dei pazienti non è
contesto familiare e ambientale, compresa possibile trovarne alcuna (FA isolata o “lone
l’organizzazione sanitaria disponibile) che atrial fbrillation”). è questa una diagnosi di
possono infuire sull’aderenza e sulla fattibi- esclusione, che può essere formulata solo
lità di un’eventuale terapia anticoagulante; dopo un’attenta ricerca di tutte le possibili
• avviare esami ematochimici: TSH, emocromo, cause note di FA. Colpisce principalmente
glicemia, proteinuria, elettroliti sierici, esami individui di giovane età o, comunque, di
che esplorano la funzionalità renale ed epa- età < 60 anni che non presentano segni
tica, assetto coagulativo di base in vista in clinici o ecocardiografci di concomitante
possibile terapia anticoagulante orale (BNP o patologia cardiopolmonare, né ipertensio-
NT-proBNP – se disponibili – in caso di sin- ne arteriosa, né qualsiasi altra causa nota
tomi/segni di sospetto scompenso cardiaco; e identifcabile di FA. Comporta un minor
microalbuminuria se storia di diabete mellito o rischio di progressione verso la forma per-
ipertensione arteriosa); manente (29% a 30 anni di follow-up) e una
• iniziare il trattamento degli eventuali fattori pre- minore incidenza di eventi cerebrovascolari,
cipitanti (ad esempio, tireotossicosi, alterazioni scompenso cardiaco e mortalità almeno nei
elettrolitiche, ipossia, infezioni acute); soggetti di età < 45 anni, con un volume
• iniziare l’eventuale terapia anticoagulante orale atriale sinistro non ingrandito e con FA pa-
a
(dopo avere valutato il rischio tromboembolico rossistica 1 6 22 .
e il rischio emorragico e l’assenza di controin- La scelta dei farmaci per il controllo della frequenza
dicazioni assolute – vedi avanti), istruendo il pa- cardiaca è sintetizzata nella fow-chart della Figura 8.
ziente sulle modalità di condotta di tale terapia Lo schema di gestione del paziente al primo riscon-
e programmando i controlli dell’INR nonché le tro di FA è sintetizzato nella Figura 9.
modalità di comunicazione dei valori (e conse-
guente aggiustamento della dose) tra laborato- Il paziente con storia suggestiva per FA,
rio (in caso di determinazione da prelievo veno- precedentemente non diagnosticata (ma
so) o infermiere (in caso di determinazione su con polso ritmico al momento della visita
sangue capillare), medico e paziente; medica) 23
• iniziare la terapia per il controllo della frequen- Non è raro che il paziente riferisca palpitazioni com-
za ventricolare mediante la somministrazione patibili con FA parossistica. I tentativi di registrare la
dei farmaci che rallentano la conduzione degli possibile aritmia possono essere più o meno intensi
impulsi elettrici nel nodo AV (“modulatori noda- a seconda della rilevanza di una corretta diagnosi
li”): 1 3 6 10 14-21 : per la gestione del paziente.
– beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, meto- Formulare un’ipotesi diagnostica operativa: tutti
prololo a rilascio prolungato, propranololo); i pazienti (o i loro familiari) possono essere istruiti
a registrare le modalità di inizio/fne della crisi (in-
sorgenza e termine brusco o graduale, durata delle
a è possibile utilizzare dabigatran per prevenire il trombo-
embolismo in occasione del ripristino del ritmo sinusale.
Il rimborso SSN è possibile però solo se sono presen- b Se opportuno utilizzo di dabigatran al posto di TAO e vi
ti le condizioni previste da AIFA per la prevenzione del sono le condizioni per il rimborso SSN con piano tera-
tromboembolismo (v. cap. La prevenzione del trombo- peutico, l’invio al cardiologo deve essere urgente pro-
embolismo). prio per poter utilizzare questo farmaco.

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