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La scelta della strategia: controllo del ritmo vs. controllo della frequenza ventricolare

prevenzione del tromboembolismo: vedi dopo) nel – tachicardia ventricolare (TV) monomorfa so-
confronto tra la strategia del controllo del ritmo e stenuta: amiodarone, dronedarone, sotalolo;
quella del controllo della frequenza ventricolare. – TV polimorfa sostenuta/fbrillazione ventrico-
Peraltro, la strategia di controllo del ritmo: lare (senza QT lungo): fecainide, propafeno-
• fornisce una migliore tolleranza allo sforzo e una ne, amiodarone, dronedarone, sotaloIo.
rapida risoluzione dei sintomi; • Atriali:
• provoca un maggior numero di ospedalizzazio- – conversione di FA a futter atriale, spesso
ni per recidive di FA o bradiaritmie; con frequenza ventricolare rapida: fecaini-
• è correlato a un eccesso di mortalità per patolo- de, propafenone, amiodarone, dronedaro-
gie polmonari (da amiodarone) e da proaritmie, ne, sotalolo;
• è correlato a una percentuale maggiore di even- – aumento della soglia di cardioversione/def-
ti tromboembolici, poiché i pazienti tornati in rit- brillazione: tipo fecainide, propafenone;
mo sinusale tendono a interrompere la TAO o – provocazione di recidive di FA (raro).
a mantenerla a livelli non terapeutici (INR < 2), • Anomalie di conduzione/formazione dell’impulso:
probabilmente a causa di recidive asintomati- – disfunzione sinusale/blocchi AV (quasi tutti
che di FA che avvengono nonostante l’uso di gli antiaritmici).
farmaci antiaritmici; è opportuno che il MMG eviti i cocktail di farmaci
• se ottenuto senza l’utilizzo di farmaci antiaritmi- antiaritmici + altri farmaci che allungano l’intervallo
ci aumenta la sopravvivenza, mentre l’impiego QT e/o che rallentano il metabolismo degli antiarit-
di questi la riduce (effetto pro aritmico) 7 12 . Va mici o che producono aritmie; ad esempio:
infatti tenuto pure presente che molti episodi di • neurolettici (tra cui aloperidolo, pimozide, zi-
FA terminano spontaneamente nell’arco di po- prasidone, sertindolo, amisulpiride e sulpiride,
che ore o giorni. clorpromazina, clozapina, fufenazina, olanzapi-
Molti pazienti con FA persistente possono essere na, quetiapina, levomepromazina, ecc.);
trattati preferibilmente con una strategia di controllo • antidepressivi (triciclici e venlafaxina);
della frequenza ventricolare con farmaci modulatori • chinolonici;
nodali (rendendo perciò “permanente” la FA), senza • macrolidi;
che tale scelta determini un signifcativo aumento di • cotrimossazolo;
mortalità o di incidenza di eventi tromboembolici. • antistaminici (ad esempio, fexofenadina, aste-
mizolo, mizolastina);
Proaritmie da farmaci antiaritmici • antimicotici azolici;
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Dato che la sorveglianza dei pazienti che usano • procinetici (ad esempio, metoclopramide, dom-
peridone, ecc.);
farmaci antiaritmici coinvolge il MMG è opportuno • salmeterolo;
considerare gli aspetti proaritmici. è defnita “pro • tamoxifene.
aritmia” la capacità di un farmaco di aggravare una
preesistente aritmia o di provocare una nuova arit- In ogni caso, prima di i prescrivere un nuovo
mia a livelli terapeutici o subterapeutici. farmaco a un paziente in proflassi della FA con
Viene distinta in: farmaci anti-aritmici è opportuno consultare il
• proaritmia primaria: l’aritmia provocata o peg- sito: http://www.qtdrugs.org/ in cui è continua-
giorata da un farmaco a livelli subterapeutici o mente aggiornato l’elenco dei farmaci che al-
terapeutici; lungano l’intervallo QT e dunque possono favo-
• proaritmia secondaria: l’aritmia è provocata da rire la comparsa di pro aritmie secondarie.
un farmaco a livelli subterapeutici o terapeutici,
ma favorita da fattori di rischio (ad esempio alte- Ablazione
razioni elettrolitiche o interazioni con altri farmaci);
– antiaritmici classe Ic (fecainide, propafeno- La possibilità di risolvere “defnitivamente” la FA è
ne): aritmie spesso provocate quando au- offerta, in casi selezionati, dalle tecniche di abla-
menta la frequenza cardiaca; zione atriale. In merito a questa terapia possiamo
– antiaritmici classe III (amiodarone, droneda- osservare che:
rone, sotalolo): dose-dipendenti, associate • l’ablazione transcatetere si è progressivamen-
a bradicardia e QT lungo. te affermata quale valida risorsa terapeutica in
una quota sempre più consistente di pazienti
affetti da FA;
Tipi di proaritmie da farmaci • c’è un impressionante incremento delle pro-
antiaritmici cedure di ablazione transcatetere per la cura
• Ventricolari: della FA;
– torsione di punta (su QT lungo): amiodaro- • c’è un crescente entusiasmo della classe medi-
ne, dronedarone, sotalolo; ca e dei pazienti, non sempre giustifcato;

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