Esami inutili, l’allergologo: necessaria condivisione tra specialista e Mmg

Esami inutili, l’allergologo: necessaria condivisione tra specialista e Mmg

«Persistono sacche di costi intoccabili come quelli degli ospedali e degli specialisti che trattano la menopausa e la contraccezione come malattie. E prescrivono batterie d’esami. O in presenza di un tumore d’organo chiedono i marker a tappeto anche per gli altri organi». Le parole di Ovidio Brignoli , vicepresidente della Società italiana di medicina generale, interpellato da Doctor33 sull’appropriatezza prescrittiva hanno riaperto il dibattito sul tema.

Pubblichiamo l’intervento di Gabriele Di Lorenzo, responsabile dell’Ambulatorio di Allergologia Di.Bi.M.I.S a Palermo.

“Ho letto con molta attenzione l’articolo «Esami inutili, Brignoli (Simg): ecco perché la medicina generale non può abbracciare Choosing wisely».

Mi chiamo Gabriele Di Lorenzo e sono un Professore Associato di Medicina Interna presso l’Ateneo di Palermo, responsabile dell’Ambulatorio di Allergologia del Dipartimento BioMedico di Medicina Interna e Specialistica (Di.Bi.M.I.S) sito in Via del Vespro, 141 – 90127 Palermo.

Condivido la frase del collega Giovanni Merlino «sarà inevitabile subire da altre istituzioni misure amministrative, tanto odiose quanto inutili», facendo una puntualizzazione che riguarda la branca di cui mi occupo, l’Allergologia, ma che può essere estesa anche alle altre Specializzazioni: «quale è l’obiettivo per il quale un Medico chiede un esame?» La risposta più semplice ed immediata è «per fare una diagnosi», e sicuramente questa risposta è condivisa da tutti. Alla diagnosi segue la terapia, «senza una corretta diagnosi non si può mettere in atto una terapia efficiente ed efficace». Anche questa affermazione dovrebbe essere condivisa da tutti.

Fatta questa premessa analizzerò un caso molto frequente, giornaliero. Io vedo, perché inviati dal Collega di Medicina Generale, molti pazienti con rino-congiuntivite, per eseguire le prove allergiche. Fatta l’anamnesi, eseguito l’esame obiettivo (rinoscopia, ascultazione del torace, e spirometria), chiedo al paziente perché vuole eseguire i test allergologici, la risposta più frequente è: «vorrei sapere se la mia rinite è allergica e a che cosa sono allergico». Rispondo: «che i test per le malattie respiratorie allergiche vanno eseguiti solo se si ha intenzione di praticare l’immunoterapia specifica (AIT o vaccino), e solo se si hanno i requisiti per farla, perché se non c’è questa intenzione, quella del paziente è soltanto una curiosità, umanamente condivisibile, ma che ha un costo che in un momento di razionalizzazione deve essere considerato, e perché per fare la terapia farmacologica non necessita sapere a cosa si è allergici.

Questo è scritto in una Position paper della Accademia europea di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI): Malling HJ, Weeke B. Position Paper: Immunotherapy.Allergy. 1993; 48 (suppl 14): 9-35. «The only real argument for establishing a specific diagnosis in allergic diseases is the institution of a specific treatment. Allergen avoidance and immunotherapy represent the only specific treatments we are able to offer allergic patients.»

Altro importante problema è quello inerente la diagnostica. Ovvero quale test diagnostico effettuare: un test in vivo (test cutaneo lettura immediate) o un test in vitro (dosaggio delle IgE specifiche per gli allergeni epidemiologicamente importanti e selezionati in base alla storia clinica) o entrambi?

È importante che il Collega di Medicina Generale che vuole e deve essere autonomo nelle decisione per il paziente che segue, conosca questi quattro articoli:

-Zuberbier T, Werfel T. Is European legislation killing allergy diagnostics? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012; 12: 475-6.
-Klimek L, Hoffmann HJ, Renz H, Demoly P, Werfel T, Matricardi PM, Muraro A, Schmid-Grendelmeier P, Cardona V, Papadopoulos NG. Diagnostic test allergens used for in vivo diagnosis of allergic diseases are at risk: a European Perspective. Allergy. 2015; 70: 1329-31.
-Klimek L, Werfel T, Vogelberg C, Jung K. Authorised allergen products for intracutaneous testing may no longer be available in Germany: Allergy textbooks have to be re-written. Allergo J Int. 2015; 24: 84-93.
-Cox LS, Casale TB, Nayak AS, Bernstein DI, Creticos PS, Ambroisine L, Melac M, Zeldin RK. Clinical efficacy of 300IR 5-grass pollen sublingual tablet in a US study: the importance of allergen-specific serum IgE.J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: 1327-34.e1.

Nei primi tre articoli vi sono le riserve ad eseguire il test in vivo, che per brevità non posso affrontare, nel quarto articolo, che è uno studio registrativo è evidenziato come avendo eseguito solo il test cutaneo al momento dell’arruolamento dei paziente, e successivamente a fine studio eseguendo il dosaggio delle IgE specifiche, è stato documentato che l’11% dei pazienti arruolati era positivo al test cutaneo per graminacee, ma non presentava IgE specifiche per graminacee, in altre parole questi pazienti non erano allergici alle graminacee.

Fatte queste considerazioni per la diagnosi allergologica devo obbligatoriamente fare presente quanto segue per l’immunoterapia specifica (AIT o vaccino). Il Medico di Medicina Generale e il paziente devono sapere che fare l’immunoterapia non significa non fare anche la terapia con i farmaci. A tal proposito mi permetto di ricordare che la terapia farmacologica prevede l’uso di uno steroide nasale e di un antistaminico da assumere al bisogno in caso che i sintomi nasali (starnuti e/o prurito nasale) non siano adeguatamente controllati dallo steroide nasale. La maggioranza dei pazienti invece fa solo l’antistaminico perché è «prescrivibile», e quindi non «compra» lo steroide nasale.

Per quanto riguarda l’immunoterapia vi sono due modalità di somministrazione quella sottocutanea e quella sublinguale. La prima è l’immunoterapia storica quella che si pratica da più di 100 anni e la seconda, più recente, si assume per via sublinguale a gocce. Entrambe in Sicilia non sono rimborsabili. Solo due vaccini sublinguali per le gramninacee (Grazax® e Oralair®) sono erogabili dal Sistema Sanitario Nazionale con piano terapeutico.

Pertanto se un paziente dovesse essere allergico ad un qualsiasi allergene diverso dalle graminacee, sarebbe sottoposto ad una immunoterapia «galenica», come riportato da:

-Canonica GW, Cox L, Pawankar R, Baena-Cagnani CE, Blaiss M, Bonini S, Bousquet J, Calderón M, Compalati E, Durham SR, van Wijk RG, Larenas-Linnemann D, Nelson H, Passalacqua G, Pfaar O, Rosário N, Ryan D, Rosenwasser L, Schmid-Grendelmeier P, Senna G, Valovirta E, Van Bever H, Vichyanond P, Wahn U, Yusuf O. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J. 2014; 7: 6.

Io non sono a favore della terapia sublinguale come ho dimostrato in questi due lavori pubblicati in Riviste Internazionali:

Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, La Piana S, Di Lorenzo G. Efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: a meta-analysis-based comparison. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1097-1107.e2.

Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, La Piana S, Di Lorenzo G. Efficacy of Grass Pollen Allergen Sublingual Immunotherapy Tablets for Seasonal Allergic Rhinoconjunctivitis: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Intern Med. 2015; 175:1301-9.

Concludo ribadendo tre punti fondamentali:

1) I pazienti devono essere gestiti dal Medico di Medicina Generale

2) Eventuali percorsi diagnostici e scelte terapeutiche dello Specialista devono essere condivisi con il Medico di Medicina Generale

3) Non è possibile conoscere tutto, è pertanto necessario attivare modalità di aggiornamento che possano essere facilmente fruibili da tutti i Medici, perché quello che era vero ieri, può non essere più vero oggi, e forse non lo sarà più domani”.

Gabriele Di Lorenzo

Prof. associato di Medicina Interna , Di.Bi.M.I.S Università di Palermo