Esami inutili, Brignoli (Simg): ecco perché la medicina generale non può abbracciare Choosing wisely

DA Doctor 33 – 28 mag 2016

Difficilmente i medici di famiglia avrebbero partecipato al tavolo appropriatezza, anche se per mostrarsi collaborativi avessero messo all’indice pratiche in disuso o abusate sulla scia della lista di cinque dell’iniziativa Usa “choosing wisely”. Il governo aveva già deciso di tagliare, in modo più lineare che mirato».

Ovidio Brignoli , vicepresidente della Società italiana di medicina generale, completa il messaggio che giunge dal 12° congresso Simg Sicilia a Caltanissetta.

Qui Giovanni Merlino, vicepresidente Omceo Palermo e socio Simg, ha sottolineato come in futuro «sarà inevitabile subire da altre istituzioni misure amministrative, tanto odiose quanto inutili» se la professione non si riappropria degli strumenti culturali per evitare procedure ‘inappropriate’ e le società scientifiche non diffonderanno «nozioni certe e coerenti di buona pratica clinica”.

Al congresso Simg è stato fatto l’esempio di esami in “disuso”, come il controllo azotemico che, ha sottolineato Merlino, «non fornisce affatto utili indicazioni sulla funzionalità renale perché risente in maniera significativa sia del contenuto proteico della dieta che dell’espansione del volume plasmatico: se dopo una cena a base di proteine, la mattina successiva si dosasse l’azotemia al paziente, il valore potrebbe essere elevato in assenza di compromissione renale». Dopo che Jama evidenziò nel ’98 l’inappropriatezza di questo esame, l’incidenza di prescrizioni cadde dell’80% e oggi le linee guida della società scientifica dei nefrologi americani non citano il test tra i parametri di funzionalità renale.

Il messaggio di Caltanissetta però non prelude a un’uscita di Simg con un elenco di pratiche “choosing wisely”. «Il messaggio di Simg e della medicina di famiglia è sì all’appropriatezza, partendo dal paziente», conferma Brignoli. «Questo comporta intanto un percorso che esula dalle mode». Dove per moda non si intende “choosing wisely” ma il facile entusiasmo verso certe pratiche prescrittive.

«Personalmente -spiega Brignoli – oggi mi colpisce come l’uso del TSH reflex per la tiroide abbia “arato” la prescrizione di esami T3 e T4, prima abusati ma in qualche caso ancora utili; né leggiamo più di anticorpi antiendomisio ed antigliadina per diagnosticare la celiachia, visto che oggi utilizziamo le trans- glutaminasi e in certi casi le IgA.

Abbiamo definito in questi anni come mmg situazioni dove esami diversi valutano meglio lo stesso marcatore di patologia, ma le persone sono diverse una dall’altra e noi siamo chiamati a indagare questa diversità, con anamnesi ed esame obiettivo e infine, per dirimere eventuali dubbi, con esame strumentale. Poi succede che il radiologo si lamenti con il mmg perché la frattura non c’è e “la prescrizione era inutile”, ma del senno di poi sono piene le fosse, intanto io avevo un caso da trattare, una persona, un problema. E dovevo affrontarli con un metodo che difficilmente mi porta a concludere che certe pratiche sono sbagliate ed altre risolutrici».

A proposito di “senno di poi”, la medicina generale poteva trovare una strada da protagonista al tavolo sull’appropriatezza? Brignoli pensa di no. «Ci sarebbe piaciuto esser coinvolti con un approccio che subordinasse il ragionamento sui costi a quello su efficacia e sicurezza d’uso. Ma il Governo aveva deciso altrimenti e, per me, ha sbagliato.

Tanto più che persistono sacche di costi intoccabili come quelli degli ospedali e degli specialisti che trattano la menopausa e la contraccezione come malattie. E prescrivono batterie d’esami. O in presenza di un tumore d’organo chiedono i marker a tappeto anche per gli altri organi.

In altre parole, molta sanità affronta un taglio lineare ma un’altra parte ancora no». «In realtà l’appropriatezza prescrittiva verso cui il Governo afferma di tendere, non si può fare senza mettere al centro la persona -conclude Brignoli- se il governo vuole valutarci, possiamo offrirgli la massima trasparenza sui processi decisionali che adottiamo, ma non evidenze a priori.

Di pronostici prima della partita che si “giocano” i nostri malati non ne facciamo».

f.to Mauro Miserendino da Doctor 33