5 cose da fare (e 5 da non fare) nella gestione del dolore episodico intenso da cancro (BTcP)

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Vellucci R. and Working Group Nientemale DEI What to Do, and What Not to Do, When Diagnosing and Treating Breakthrough Cancer Pain (BTcP): Expert Opinion.  Drugs. 2016 Jan 11.

La gestione clinica del dolore episodico intenso da cancro (BTcP o DEI) non è ancora soddisfacente, nonostante la disponibilità di agenti farmacologici efficaci. I motivi di questa inadeguata gestione sono molteplici e un gruppo di esperti italiani del settore ha cercato di sintetizzare in un importante documento, pubblicato su Drugs, le 5 cose da fare e le 5 cose da non fare per migliorare tale gestione…………………

La gestione clinica del dolore episodico intenso da cancro (BTcP o DEI) non è ancora soddisfacente, nonostante la disponibilità di agenti farmacologici efficaci. I motivi di questa inadeguata gestione sono molteplici e un gruppo di esperti italiani del settore ha cercato di sintetizzare in un importante documento, pubblicato su Drugs.

Perché il dolore episodico intenso da cancro non è adeguatamente gestito?

I motivi sono diversi. Nel lavoro gli autori precisano che in parte questo è legato alla mancanza di chiarezza per quanto riguarda alcuni aspetti essenziali del BTcP, compresa terminologia, definizione, epidemiologia e valutazione.

Altre barriere evidenziate nel lavoro includono un pregiudizio diffuso tra medici e pazienti in materia di uso di oppiacei e la valutazione inadeguata della gravità del dolore, con conseguente prescrizione di farmaci inefficace o dosi inefficaci.

Nel lavoro viene presentata una panoramica delle azioni appropriate e inappropriate da eseguire nella diagnosi e nel trattamento del BTcP. L’obiettivo finale è quello di fornire un contributo concreto alle questioni irrisolte nella gestione del BTcP. Lo scopo del lavoro è migliorare il trattamento clinico. Bisogna considerare che a tutt’oggi il BTcP è di difficile definizione e soprattutto di difficile valutazione. Molte volte le caratteristiche del dolore di base oncologico, che puo’ avere le sue punte e degli effetti di fine dosaggio del farmaco analgesico, vengono scambiate per dolore incidente. Invece, il BTcP è qualcos altro che si aggiunge al dolore di base e che va trattata in un altro modo”.  Per riassumere lo scopo del lavoro è quello di fornire gli strumenti per migliorare il trattamento clinico del dolore episodico intenso perché c’è una difficile definizione, una difficile valutazione, perché c’è ancora la barriera all’uso degli oppiacei, perché c’è una inadeguata valutazione del dolore (che viene a volte scambiato come un effetto di fine dose).

Le 5 cose da fare nelle diagnosi di BTcP:

  1. valutare il BTcP ‘idiopatico’ e ‘incidente’ in tutte le fasi della malattia;
  2. valutare con attenzione le caratteristiche del BTcP (trigger, intensità, durata e frequenza degli episodi) e i fattori psicologici e sociali;
  3. considerare la diagnosi differenziale tra BTcP e dolore da effetto di fine dose;
  4. utilizzare strumenti di supporto nella valutazione del BTcP;
  5. valutare l’aderenza del paziente al trattamento per il dolore di fondo.

“Quindi occorre valutare se il dolore è incidente o no, valutare tutti gli aspetti di quel dolore, valutare se si tratta di un fine dose, fare quindi una diagnosi corretta e valutare l’aderenza al trattamento”.

Le 5 cose da non fare nella diagnosi di BTcP:

  1. sottovalutare la complessità della diagnosi e della gestione del BTcP; 
  2. non spendere sufficiente tempo con il paziente sulla storia medica e sui test che vengono effettuati; 
  3. non dare sufficienti informazioni ai pazienti sul loro dolore; 
  4. sottovalutare l’impatto negativo del BTcP sulla gestione del paziente con cancro; 
  5. utilizzare linguaggi “oscuri” nella comunicazione con i  pazienti e i loro parenti.

“Questi punti sottolineano come il couseling medico paziente sia fondamentale nella gestione di questi soggetti e del loro dolore”.

 

Le 5 cose da fare nel trattamento:

  1. prescrivere la terapia di salvataggio quando il BTcP non risulta adeguatamente controllato;
  2. fornire un trattamento adatto (rapid-onset opioid, ROO) in BTcP, sia incidente o idiopatica;
  3. titolare la dose di salvataggio per ciascun paziente, identificare la minima dose efficace, tagliare a misura del paziente la via di somministrazione;
  4. fornire le informazioni complete sui pro e i contro delle opzioni disponibili;
  5. rivalutare regolarmente il trattamento in corso e determinare la causa della non aderenza.

“E’ necessario dare sempre la dose rescue quando il BTcP insorge. Questo dolore deve essere distinto dal dolore di base, che a sua volta dovrebbe essere sempre ben controllato. L’agente farmacologico nel trattamento del BTcP è il ROO cioè l’oppioide a rapida insorgenza di azione che attraverso vie di somministrazione molto veloci permette di raggiungere livelli ematici e soprattutto di raggiungere, passando la barriera, le sedi dove possono agire riducendo il dolore (sede sovraspinale e spinale).  Bisogna però titolare bene la dose per ogni paziente e adattare su misura la miglior via di somministrazione visto che ci sono varie vie di somministrazione (nasale, sublinguale, buccale)”.

 

Le 5 cose da non fare nel trattamento:

  1. ritardare l’inizio del trattamento;
  2. prescrivere un trattamento analgesico come programma fisso senza prevedere una ‘secondo necessità’ di trattamento a seconda del singolo caso;
  3. usare farmaci in modo inappropriato in termini di tipologia (ad esempio FANS, paracetamolo), dosaggio e/o vie di somministrazione;
  4. aumentare il trattamento per il dolore di fondo;
  5. utilizzare dosi subottimali di oppiacei influenzati da preoccupazioni circa la loro sicurezza.

 

“E’ noto, dalla farmacocinetica, che la via endovenosa ha una biodisponibilità del 100% mentre la via orale è la peggiore pero’ la via sublinguale, la via transnasale, la via buccale accorciano molto i tempi rispetto alla via orale e permettono di avere una biodisponibilità in tempi molto più brevi. Oltre alle caratteristiche farmacocinetiche c’è da considerare anche le caratteristiche del paziente e la sua condizione clinica; ad esempio ci sono pazienti che hanno problemi di caratteristiche nasali e, quindi, assorbono meno farmaco col trattamento intranasale oppure chi ha la mucosa buccale distrutta ha meno assorbimento con le vie che utilizzano la cavità orale.

Nel lavoro viene chiarito che è dovere di tutti gli operatori sanitari, coinvolti nella gestione dei pazienti con cancro, essere consapevoli della possibilità della presenza del  BTcP, la cui gravità non va sottovalutata.  In conclusione, è fondamentale che tutti i passi necessari vengano effettuati per stabilire una diagnosi accurata e tempestiva del dolore episodico intenso da cancro, principalmente attraverso la definizione di una comunicazione efficace con il paziente, la principale fonte di informazione. E’ fondamentale che il BTcP venga trattato con un regime farmacologico adeguato, con somministrazione delle dosi prescritte scelte per soddisfare il particolare tipo di dolore e soprattutto le esigenze individuali del paziente.