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30
GIU
2016

Progetto NAODIT – Audit formativo per la MG, dedicato al paziente con Fibrillazione Atriale per l’ottimizzazione degli interventi preventivi

realizzato con il contributo non vincolante di Bayer SpA Board scientifico: Dott. Claudio Cricelli, Dott. Giuseppe Di Pasquale, Dott. Gerardo Medea, Dott. Damiano Parretti Introduzione Per audit clinico intendiamo una iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e se necessario la modificano. Considerate le criticità gestionali in medicina generale riguardo al paziente con fibrillazione atriale, riteniamo utile un percorso di revisione della attività professionale a questo riguardo, rivolto al miglioramento della performance e al raggiungimento di migliori esiti. Razionale. La prevalenza della fibrillazione atriale nella popolazione italiana è di circa il 2%; ogni medico di medicina generale massimalista deve gestire mediamente 30 pazienti con FA. Nello studio ISAF, condotto nel 2011 dalla Società Italiana di Medicina Generale(SIMG) e dall’Associazione Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), che ha coinvolto 233 MMG equamente distribuiti nelle varie parti d’Italia, la FA è presente nel 2,04 delle persone con età ≥ 15 anni, con una distribuzione differenziata a seconda delle diverse face di età, come risulta dalla figura 1. Fig. 1 – Dati dello Studio ISAF (Italian Survey of Atrial Fibrillation) In questa popolazione di pazienti, l’incidenza annuale di stroke è del 4,5% nei non trattati, del 3,3% nei trattati con ASA, del 2,4% nei trattati con ASA+Clopidogrel, del 1,5% nei trattati con TAO (Lancet 2006; 367:1903-1912 – N Engl J Med 2009; 360:2066-2078).   Il trattamento con TAO ha un NNT di 37 in prevenzione primaria e di 12 in prevenzione secondaria. Consideriamo quindi che trattare con ASA un paziente con FA significa risparmiare circa 1,2 stroke/anno ogni 100 pazienti, e che trattare con TAO un paziente con FA significa risparmiare 3 stroke/anno ogni 100 pazienti. Sappiamo anche che almeno la metà dei pazienti con FA è in terapia con ASA anziché con TAO, e questo determina un maggior rischio di stroke quantificabile in 1,8 eventi/anno. Un altro aspetto riguarda, per i pazienti già in terapia anticoagulante orale, i diversi tipi di trattamento e le differenze in efficacia e sicurezza tra i pazienti in terapia con VKA (antagonisti della vitamina K) e NAO (nuovi anticoagulanti orali). Tutti i principali TRIALS clinici effettuati (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE), hanno mostrato non inferiorità per gli indicatori primari di efficacia, ictus ed embolismo sistemico, e in alcuni casi sono risultati anche superiori rispetto al warfarin. Per quanto attiene la sicurezza, si è evidenziata una riduzione significativa di eventi emorragici maggiori, soprattutto in riferimento aa emorragia cerebrale, rispetto al warfarin. Per questo motivo riteniamo che, soprattutto nei pazienti che presentano i criteri di rimborsabilità AIFA e non presentino controindicazioni specifiche, essenzialmente rappresentate dalla presenza di Fibrillazione Atriale valvolare o da un FG < 30 ml/min, dovrebbe essere intrapresa una terapia con uno dei NAO attualmente disponibili (dabigatran, rivaroxaban o apixaban). Alla luce di quanto riportato, proponiamo un percorso di AUDIT clinico che valuti i percorsi gestionali rivolto ai pazienti portatori di: FA non in trattamento antitromboembolico o trattati con ASA antiaggreganti, anziché in trattamento con TAO (VKA o NAO); FANV (fibrillazione atriale non valvolare) con FG ≥ 30 ml/min, trattati con VKA, con terapia antiaggregante o non trattati e che rispondono ai criteri di eleggibilità (da intendersi come da scheda tecnica) e/o di rimborsabilità AIFA per NAO. Ambito di intervento La rilevanza di un processo di audit riguardante la gestione del paziente con fibrillazione atriale è determinata da: Alti volumi (numerosità dei pazienti coinvolti) alti costi (incidenza di stroke cardioembolici ed emorragie maggiori tra cui emorragia cerebrale) rilevante rischiosità e complessità clinica alto contenuto innovativo di un buon management. Si tratta di un audit retrospettivo in una prima fase e poi prospettico, che valuta i percorsi gestionali nei pazienti portatori di: Fibrillazione Atriale che non sono in trattamento anti-tromboembolico, o sono trattati con antiaggreganti piastrinici, anziché con terapia anticoagulante orale (VKA o NAO); Fibrillazione Atriale non valvolare, con filtrato glomerulare ≥ 30 ml/min, trattati con VKA, con terapia antiaggregante o non trattati e che rispondono ai criteri di eleggibilità (da intendersi come da scheda tecnica) e/o di rimborsabilità AIFA per NAO. Obiettivo generale: rivalutare la coerenza del trattamento farmacologico per rischio cardio-embolico in tutti i pazienti con FA ed effettuare le opportune correzioni, in caso di criticità Obiettivi specifici:   rivalutare retrospettivamente il rischio cardio-embolico con CHA2DS2-VASC ed il rischio emorragico con HAS-BLED in tutti i pazienti con FANV identificare i pazienti con FA non valvolare che in base ai criteri di rimborsabilità possono essere trattati con NAO, considerando che 1 criterio è oggettivabile (CHA2DS2-VASC ed emorragico con HAS-BLED),  il TTR non sempre è disponibile e i problemi logistici non hanno criteri identificativi certi e Effettuare mediante il richiamo attivo dei pazienti (o per contatto opportunistico) le opportune modifiche della terapia antitrombotica per tutti i pazienti con FA   Metodi e strumenti del progetto MMG coinvolti: 300 divisi in 20 gruppi provinciali, coinvolti attraverso: Formazione residenziale di preparazione all’attività di audit (T0) per i 20 piccoli gruppi periferici + riunione finale di analisi dei risultati (T1) sempre per i 20 piccoli gruppi periferici Utilizzo del software di Audit Clinico per monitorare gli esiti nei seguenti intervalli temporali: fase retrospettiva (T0 basale e T1 al termine dei primi 6 mesi di osservazione) : selezione pazienti con FA, calcolo per ognuno del rischio trombotico con CHA2DS2-VASC , del rischio emorragico con HAS-BLED ed esposizione della relativa terapia per il rischio Cardioembolico in atto, preanalisi meccanica con algoritmo su congruità della terapia per la prevenzione del rischio cardioembolico  (se applicabile); per ogni paziente sarà disponibile una routine che permetterà di inserire i dati (eventualmente mancanti) per il calcolo o asseverazione del rischio emorragico;  applicazione i criteri di eleggibilità per i NAO (es:  Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%  ; Classe 2 NYHA;TTR , difficoltà logistiche, TIPO di FA) fase prospettica: (valutazione al T2 a 1 anno dall’inizio del progetto e quindi dal T0 basale) dell’andamento degli indicatori x MMG e per l’intero gruppo […]
17
FEB
2016

Peptidi Natriuretici: cosa sapere per un corretto utilizzo in Medicina Generale

È passato oltre un anno da quando l’area CV SIMG ha proposto una survey sull’utilizzo dei peptidi natriuretici in Medicina Generale alla quale molti soci, oltre 700, hanno partecipato consentendoci di acquisire utili informazioni su un importante aspetto della gestione dello scompenso cardiaco. Molti colleghi in questi mesi ci hanno richiesto di conoscere i risultati della survey, un numero ancora maggiore ha espresso il desiderio di poter avere un aggiornamento sull’utilizzo e sulla interpretazione del dosaggio dei peptidi natriuretici. Finalmente rispondiamo doverosamente a queste giustissime richieste. Pochi giorni fa sul Giornale Italiano di Cardiologia sono stati pubblicati i principali risultati della Survey corredati da una valutazione aggiornata sui possibili impieghi del dosaggio dei peptidi natriuretici nella gestione territoriale dei pazienti con scompenso cardiaco. Il testo è stato segnalato come “articolo del mese”, ed ha avuto l’onore di un commento editoriale da parte del dott. Di Lenarda, ed è scaricabile liberamente dal sito della rivista. Pensando di fare cosa gradita, riportiamo in calce i link per mezzo dei quali si può scaricare: L’articolo pubblicato sul Giornale Italiano di Cardiologia Il commento editoriale Un report dettagliato con tutti i risultati della Survey Un breve testo sintetico che riassume le informazioni più rilevanti per un corretto utilizzo del dosaggio dei peptidi natriuretici   Damiano Parretti Gaetano D’Ambrosio
28
OTT
2015

FH Audit: il Progetto SIMG per la precoce identificazione e appropriata gestione dell’ipercolesterolemia familiare

Realizzato con il contributo non condizionante di AMGEN Gerardo Medea, Damiano Parretti Premessa e Razionale Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronarica. Ad oggi non sono presenti criteri internazionali consolidati per la diagnosi molecolare di alcune delle forme familiari, pertanto vengono utilizzati algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri biochimici, clinici ed anamnestici. Le dislipidemie familiari sono caratterizzate da un elevato rischio per coloro che ne sono affetti e necessitano quindi di essere identificate il più precocemente possibile in modo da poter istituire trattamenti preventivi efficaci. Da questo punto di vista le dislipidemie familiari, l’ipercolesterolemia familiare (IF) o in inglese “Familial Hypercholesterolaemia” (FH) rappresenta una condizione ad altissimo RCV poiché è una frequente causa genetica di malattia coronarica precoce (infarto del miocardio e angina pectoris), a causa dell’esposizione per tutta la durata della vita ad elevati livelli di colesterolo LDL (low-density lipoprotein) (1, 2). Se non trattati, gli uomini e le donne con FH eterozigote con livelli di colesterolo di 8-15 mmol/L (310-580 mg/dL) sviluppano CHD rispettivamente prima dei 55 e dei 60 anni, mentre gli omozigoti con livelli di colesterolo di 12-30 mmol/L (460-1160 mg/dL) sviluppano CHD in età giovanile, e, se non vengono sottoposti a terapia, muoiono prima dei 20 anni. Tuttavia, una volta diagnosticati, gli eterozigoti possono essere efficacemente trattati con farmaci ipo-colesterolemizzanti per attenuare lo sviluppo di aterosclerosi e prevenire la CHD. Infatti, se gli individui con FH eterozigoti sono diagnosticati relativamente presto nella vita e sono efficacemente trattati con statine, il loro rischio di infarto miocardico si avvicina a quello della popolazione generale (3). Si ritiene generalmente che tra i soggetti di razza bianca vi sia una prevalenza di FH eterozigote pari a 1/500 e di FH omozigote pari a 1/1.000.000 (1, 2); tuttavia, questi individui nella maggior parte dei Paesi non vengono diagnosticati (4). Inoltre, questa prevalenza stimata teoricamente rappresenta probabilmente una sottostima, in quanto si basa sui tassi di prevalenza in campioni di pazienti ricoverati in ospedale e su registri di patologia, ed è influenzata dalla morte precoce nei pazienti con FH. Molti individui e famiglie con FH non sono identificati anche perché se affetti da CHD vengono considerati parte dell’enorme numero di persone con CHD, e di conseguenza sono sotto-diagnosticati e quindi sotto-trattati (5).  Le poche eccezioni positive sono il 71% diagnosticato nei Paesi Bassi, il 43% in Norvegia, il 19% in Islanda, il 13% in Svizzera, il 12% nel Regno Unito e il 6% in Spagna. Ad oggi, pero, la prevalenza di FH non è stata valutata direttamente in un campione non selezionato dalla popolazione generale. Utilizzando il “Copenhagen General Population Study” (6), un campione non selezionato della popolazione generale europea che comprende 69.016 partecipanti, la condizione di FH eterozigote e stata diagnosticata in base ai criteri del Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) (Box 1). La prevalenza di individui classificati con FH certa o FH probabile (criteri DLCN con punteggio >5 punti) era pari a 0,73% (1/137), con FH possibile (criteri DLCN con punteggio 3-5 punti) 6,3% (1/16) e con FH improbabile (Criteri DLCN <3 punti) 93% (6). E interessante notare che la prevalenza di FH certa o probabile era simile per le donne e gli uomini di eta inferiore ai 60 anni; al contrario, al di sopra dei 60 anni, piu donne che uomini erano in questa categoria. Questi risultati suggeriscono che molti uomini con FH erano morti in età più giovane, come si e visto anche in uno studio di prevalenza condotto nel Regno Unito (7). Per confronto, la prevalenza di FH probabile secondo i criteri MEDPED (“Make Early Diagnosis Prevent Early Deaths”) era 0,80% (1/128). Dei soggetti con FH certa o probabile secondo i criteri DLCN, circa il 50% avevano probabilmente una mutazione causativa. Sulla base di estrapolazioni di queste prevalenze stimate fra 1/500-1/137, nel mondo tra 14 e 50 milioni di persone sarebbero affetti da FH; nella sola Europa si stima che questa condizione interessi tra 1,8 e 6,5 milioni di persone. (Consensus LINEE GUIDA CLINICHE PER LA PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA nella ipercolesterolemia familiare  ANMCO, SIMG e SISA 2013 , Giornale Italiano dell’ateroclerosi suppl1, 2013) La diagnosi di FH La diagnosi di FH si basa su tre criteri: Biochimico, come da nota 13 AIFA LDL > 190 mg\dl + un familiare con lo stesso problema; se quest’ultimo è assente o non identificabile, si possono utilizzare in alternativa la presenza di xantomi tendinei o la familiarità per eventi di cardiopatia ischemica precoce < 55 anni x i maschi < 60 anni per le femmine Presenza di Grave ipercolesterolemia in un bambino prepubere (oltre il 95° per età (vedi tabella) A punteggio (criteri clinici e biochimici) con il Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) e i valori di LDL secondo l’US MEDPED Program vedi tabelle successive: Genetico Problemi operativi in MG per la diagnosi di FH. Le criticità sono di tre tipi: il basso livello di “sospetto diagnostico” per alcune forme di FH bordeline l’oggettiva difficoltà di identificare in certi casi la presenza di ipercolesterolemia e\o di cardiopatia ischemica precoce nei familiari del paziente l’assenza di una specifica Codifica ICD9 poiché il codice (272.0) è comune con altre forme meno gravi di ipercolesterolemia (es. la poligenica) che impedisce di calcolare con precisione la prevalenza del problema e quindi la appropriata diagnosi (ciò apparentemente potrebbe determinare una sovra-diagnosi). In un campione di 800 medici Health Search – IMS HEALTH LPD la Prevalenza di Ipercolesterolemia familiare con codice ICDIX CM “272.0/09” (che permette di identificare in modo puntuale e specifico il problema IF al 31/12/2014) è risultata essere del 4,7%, a dimostrazione di criteri diagnosi applicati forse in modo non del tutto appropriato.  (vedi tabella seguente) Prevalenza di Ipercolesterolemia familiare con codice 272.0/09 al 31/12/2014 in un campione di 800 medici Health Search – IMS HEALTH LPD Lo screening L’unico modo per diagnosticare precocemente la FH è sottoporre […]
15
OTT
2015

SIMG – Scuola di Alta Formazione in Medicina Generale Chirurgia Bariatrica: Quale Ruolo per il MMG?

Realizzato con il contributo non condizionante di Johnson & Johnson Si è svolta a Firenze il 18 e 19 settembre 2015 nella Scuola di Alta Formazione della SIMG (Società Italia di Medicina Generale e delle Cure Primarie) la fase residenziale del percorso formativo “CHIRURGIA BARIATRICA: QUALE RUOLO PER IL MMG?”. Il corso è stato progettato per raggiungere il seguente obiettivo complessivo: “Al termine del corso il MMG sarà in grado di identificare tra i propri assistiti i soggetti obesi motivati ed eleggibili ad un intervento di chirurgia bariatrica al fine di inviarli in consulenza specialistica, cooperando con l’equipe bariatrica multidisciplinare in fase pre-intervento e post intervento per quanto di sua competenza”. Erano stati altresì definiti per le varie sessioni i seguenti obiettivi specifici: Acquisire le conoscenze e le competenze necessarie per: Identificare tra i propri assistiti i soggetti eleggibili alla chirurgia bariatrica (CB) in base ai diversi fattori di rischio, conoscendone il razionale scientifico (rapporto rischio/benefici, mortalità, morbilità),  i principali dati di letteratura a supporto e le raccomandazioni/LLGG delle principali società scientifiche italiane ed internazionali applicare le opportune tecniche di comunicazione e di counselling per aiutare i soggetti eleggibili alla CB a considerare l’opportunità di una consulenza al centro di CB nell’ipotesi di un intervento chirurgico illustrare le tecniche di CB applicate in Italia e validate a livello internazionale,  da scegliere in base alle aspettative e alla condizione clinica del singolo paziente (comorbilità, fattori di rischio , ecc.) illustrare il percorso di cura pre- e post-intervento e le modalità di presa in carico nei centri di chirurgia bariatrica conoscere le caratteristiche strutturali ed operative che devono caratterizzare un centro di CB cooperare con l’equipe bariatrica multidisciplinare in fase pre- e post-intervento svolgendo i seguenti compiti: erogare consigli nutrizionali; riconoscere le possibili complicanze precoci e tardive con particolare riferimento ai possibili squilibri elettrolitici e nutrizionali Il corso ha visto la partecipazione di 29 Medici di medicina generale provenienti da varie località italiane i quali hanno affrontato in due giorni le attività didattiche che, a garanzia dell’efficacia del corso, erano state appositamente predisposte per ottenere la migliore interattività. Per questo si è mantenuto fin dalla prima sessione un aggancio forte ai bisogni informativi e formativi dei discenti. Il “sondaggio rapido d’aula” condotto all’inizio del corso, ha consentito in effetti di raccogliere sia le percezioni dei partecipanti rispetto alle varie sfaccettature del problema del problema “obesità” sia le personali conoscenze sulle caratteristiche e sul possibile ruolo della chirurgia bariatrica. Una particolare cura è stata dedicata ad accrescere la sensibilità dei MMG discenti verso un importante compito del MMG: riconoscere i soggetti obesi eleggibili alla chirurgia bariatrica e proporre loro la consulenza specialistica essendo anche in grado di fornire spiegazioni sulle tipologie di intervento, i risultati, i possibili inconvenienti, ecc. Questa fase iniziale del corso è stata completata dalla presentazione di dati estratti da Health Search, database della medicina generale gestito da un gruppo di circa 700 medici di famiglia e contenente le informazioni di oltre un milione di pazienti. Dati che tra l’altro sono stati confrontati con quelli estratti dai database dei singoli MMG discenti di questo corso, raccolti da ciascuno di loro prima di iniziare il corso. I consulenti specialisti del team docente hanno avuto l’opportunità di presentare e discutere le Linee Guida più accreditate sia sul tema delle indicazioni (e controindicazioni) alla chirurgia bariatrica, sia sul delicato problema delle caratteristiche di qualità che devono essere ricercate in un centro di chirurgia bariatrica prima dell’invio in consulenza di un proprio paziente. Una parte rilevante dell’attività didattica è stata poi dedicata agli aspetti relazionali con particolare riferimento al ruolo del MMG rispetto al problema della ricerca e del sostegno alla “motivazione” dei pazienti obesi ad intraprendere un cammino virtuoso. “Core” di questa fase del corso è stata la presentazione del Modello di Prochaska e Di Clemente e della “ruota del cambiamento”. La sessione, realizzata mediante Role Playing didattici, ha fatto emergere l’importanza di riconoscere nel singolo paziente la “fase del cambiamento” (precontemplazione, contemplazione, determinazione, azione, mantenimento, ricaduta) per poter identificare la strategia più indicata per ogni singola “fase”. Il corso è terminato con una sessione di confronto tra MMG e specialisti circa i modelli di presa in carico pre- e post-intervento nei centri di chirurgia bariatrica ed il “ruolo possibile” del MMG in questi percorsi di cura in collaborazione con l’equipe bariatrica multidisciplinare (rinforzare i consigli nutrizionali erogati dai consulenti del centro di CB e riconoscere i segnali delle possibili complicanze precoci e tardive dell’intervento chirurgico per poter attivare le necessarie consulenze specialistiche).
15
MAG
2015

Sostenere l’aderenza e la continuità terapeutica nella terapia dell’ipertensione arteriosa in Medicina Generale: il progetto App.Ter.

Il progetto Con.Ter., di cui si è ampiamente parlato anche su questo sito, ha indagato con un’ originale (per metodi e strumenti) “survey”, le cause e le modalità per le quali all’interno del flusso prescrittivo si verificano “switch” terapeutici da un farmaco brand vs un equivalente o da un equivalente brand vs un diverso equivalente brand, anche come uno dei possibili motivi di ridotta “compliance\adherence” ai trattamenti cronici. Il progetto prevedeva, tuttavia, una seconda fase di sviluppo con l’ambizioso ed affascinante obiettivo di mettere a punto strumenti e metodi a supporto dei medici e dei pazienti (anche tra loro interagenti) per migliorare l’aderenza ai trattamenti e quindi gli “outputs” e gli “outcomes” della malattia. Il nuovo progetto App.Ter, realizzato con il contributo incondizionato di Zentiva, prendendo a pretesto l’ipertensione arteriosa -una patologia molto frequente nell’ambito delle cure primarie (ogni MMG con 1500 assistiti ha in carico tra i 300 e i 400 pazienti affetti da questo problema) - ha cominciato a porre le basi e le premesse per raggiungere quell’obiettivo. Nonostante la disponibilità di terapie efficaci e sicure e di linee guida ed evidenze inconfutabili sull’argomento, nel nostro Paese solo il 37% della popolazione ipertesa raggiunge un adeguato controllo pressorio (Tocci, 2012, J. Hypertension). E i motivi sono legati essenzialmente ad una scarsa aderenza ai trattamenti, all’inerzia terapeutica e all’insufficiente ricorso alle terapie di associazione. A ciò si aggiunge anche un altro fattore, la scarsa conoscenza del proprio controllo pressorio. Sono infatti ancora pochi i pazienti che si sottopongono all’automonitoraggio domiciliare della pressione oppure che, pur facendolo, non comunicano tali risultati al proprio medico curante. Lo scenario che da questo punto vista offre l’osservatorio nazionale sui farmaci OSMED (OSMED. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012) è sconfortante: la percentuale di pazienti ipertesi aderenti (> 290 Unità posologiche/anno) raggiunge nel 2011 solo il 61%, con una crescita rispetto all’anno precedente solo di 1,5 punti in percentuale. La situazione è leggermente migliore nei pazienti con co-morbilità , ma è lungi dall’essere soddisfacente e tale da mettere in sicurezza i pazienti. (fig 1) Un’analisi longitudinale del data base HS, infatti, ha dimostrato che i pazienti con un’elevata persistenza in trattamento con farmaci antiipertensivi (>80% delle dosi assunte correttamente) hanno un migliore controllo pressorio, ma soprattutto   una minore incidenza di complicanze Cardiovascolari, se comparati con la coorte di pazienti con bassa aderenza (HR, 0,62; 95% CI, 0.40-0.96; p=0,0032). (Mazzaglia GP et Al. Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive Patients. Circulation, 2009). È possibile che anche i frequenti “switch” tra farmaci generici nell’ambito della stessa classe terapeutica, non giustificati da motivazioni cliniche, possano contribuire a ridurre l’aderenza ai trattamenti e\o a ridurre l’efficacia della terapia poiché , com’è noto, non è garantita la bioequivalenza terapeutica tra due farmaci generici (lo è, invece,  tra il farmaco brand originatore e i suoi  generici equivalenti). Nella survey del progetto Con.Ter. lo “switch” tra farmaci generici (senza garanzia di bioequivalenza) è stato registrato nel 33% di tutti i casi di sostituzione. Il nostro nuovo progetto App.Ter. si pone, dunque, l’obiettivo generale di migliorare “output” e “outcome” clinici dei pazienti ipertesi attraverso l’uso di strumenti di monitoraggio e di supporto alla comunicazione\interazione tra paziente e medico curante, consentendo un flusso bidirezionale. Gli obiettivi specifici sono invece: Consentire al MMG un monitoraggio dei pazienti ipertesi circa l’aderenza ai trattamenti per l’ipertensione e il livello di raggiungimento dei target terapeutici migliorare l’aderenza ai trattamenti per l’ipertensione e il raggiungimento dei target pressori con idonei strumenti di interazione tra medico e paziente Valutare il grado di soddisfazione, circa le metodiche utilizzate e i risultati, dei MMG e dei pazienti coinvolti. Il vero obiettivo finale è, però, quello di migliorare gli esiti del trattamento antiipertensivo (cioè il raggiungimento dei target pressori) e di conseguenza anche gli “hard endpoints” della malattia (incidenti cardiovascolari). Nella prima fase del nuovo disegno organizzativo e in premessa a tutta l’impalcatura progettuale, ci siamo posti l’obiettivo di indagare con una nuova survey in quale misura si verificano “switch” terapeutici da un farmaco antiipertensivo brand (originatore) vs un equivalente o da un equivalente brand vs un diverso equivalente brand, chi ha generato questi eventuali “switch” e se essi hanno causato dei problemi al paziente (minore aderenza ai trattamenti, confusione nelle terapie ecc. ecc.). Abbiamo anche sfruttato l’intervista per chiedere un parere ai pazienti circa il gradimento e la propensione all’uso di nuovi strumenti elettronici di supporto, per favorire l’aderenza ai trattamenti cronici e un miglior management dell’ipertensione (ma più in generale di tutte le patologie croniche). Sono stati allo scopo invitati in un corso Master (Firenze, 14 Febbraio 2015) circa 12 MMG in rappresentanza di tutte le regioni Italiane, i quali poi coinvolgeranno (la fase di reclutamento sta avvenendo proprio in questi mesi) 70 colleghi nelle rispettive provincie. Come per il progetto Con.Ter, i MMG sono supportati da un software appositamente realizzato che, utilizzando i dati della cartella clinica del MMG, si incarica di: Selezionare i pazienti con la diagnosi di ipertensione per i quali si sia verificato in passato (2 anni) almeno uno “switch” terapeutico all’interno di prescrizioni di antiipertensivi (cambio del codice AIC). Selezionare in modo random uno dei farmaci antiipertensivi rispetto al quale centrare l’intervista (nel caso di poli-terapie). Proporre in sequenza automatica e logica le 11 domande dell’intervista. Inviare i dati (anonimi) al server centrale per l’immediata elaborazione degli stessi. I risultati della “survey” saranno presentati nel corso del prossimo congresso nazionale SIMG (Firenze, Novembre 2015) e in un articolo sempre su questo sito. Buon lavoro a tutti i coordinatori e partecipanti del progetto!
25
SET
2014

SIMG: “Con le nuove cure primarie i risparmi diventano funzionali”

A Capri la Convention Nazionale della Società Italiana di Medicina generale per definire le linee del cambiamento SIMG: “Con le nuove cure primarie i risparmi diventano funzionali così possiamo realizzare i principi del patto per la salute” Il Presidente Claudio Cricelli: “L’accesso più facile ai servizi sanitari avrà un impatto concreto sulla vita di tutti i cittadini. È la maggiore trasformazione del Servizio Sanitario dal 1978” Capri, 25 settembre 2014 – “La nuova organizzazione delle cure primarie costituisce la più grande trasformazione del Servizio Sanitario Nazionale dopo la sua istituzione nel 1978. I benefici di ogni riforma del SSN sono oggi prevalentemente ricercati in termini economici. In realtà, siamo di fronte alla transizione storica dalla medicina generale a quella primaria, che consentirà di realizzare risparmi funzionali, gli unici in grado di determinare un reale impatto sulla vita dei cittadini, perché rendono più facile l’accesso ai servizi sanitari. La nuova organizzazione del territorio deve offrire nuove prestazioni, servizi innovativi, un’eccellente assistenza al domicilio del paziente tagliando le liste di attesa e dimezzando le migrazioni sanitarie. Siamo pronti a mettere in pratica i principi enunciati nel Patto della Salute, approvato lo scorso 16 luglio”. Il dott. Claudio Cricelli, presidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), alla convention nazionale dell’associazione in corso a Capri fino al 26 settembre, illustra i tre pilastri su cui si muove la trasformazione delle cure primarie. “Nuova organizzazione, information technology e formazione costituiscono le tre vie da seguire – spiega il dott. Cricelli -. Nel Patto per la Salute 2014 sono privilegiate forme organizzative estese e complesse, che superano l'azione professionale del singolo medico. Il quadro che sta emergendo si presenta in continua e rapida evoluzione. In aggiunta alle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e alle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), già cardine della nuova assistenza sul territorio, le cooperative di medici si configurano sempre più come un’offerta integrata di servizi, soprattutto in termini di prestazioni sanitarie che spaziano dalla cura fino alla riabilitazione. Più del 20% delle cooperative del settore ritiene che la gestione imprenditoriale delle attività di provider di servizi complessi, rivolti a pazienti cronici, sia un’opportunità di sviluppo”. La SIMG è la società scientifica che più di qualunque altra associazione ha investito e promosso lo sviluppo di strumenti informatici sempre più potenti e sofisticati. “Questi programmi supportano il professionista in tutte le fasi del processo di cura e nella governance - continua il dott. Cricelli -. Oggi infatti siamo in presenza della quasi totale dematerializzazione della ricetta, che segue la già avvenuta informatizzazione del certificato di malattia e delle pratiche INAIL e, dalla fine di settembre, delle esenzioni”. Infine la formazione. “è assolutamente velleitario affrontare queste grandi trasformazioni – conclude il dott. Cricelli - senza definire un percorso di insegnamento rivolto ai medici e ai collaboratori delle cure primarie. Per questo il prossimo 5 ottobre a Firenze apre la Scuola di Alta Formazione della SIMG con l’obiettivo di addestrare nuove figure professionali. Cioè medici di medicina generale ‘con interessi disciplinari speciali’, in grado di coordinare al meglio le attività svolte sul territorio con quelle dell’ospedale. Una vera e propria interfaccia, una cerniera evoluta con la medicina specialistica, già presente in altri Paesi Europei ma non ancora in Italia. Il medico di famiglia non è più il ‘muro di gomma’ contro cui un tempo ‘rimbalzava’ il problema clinico del paziente, che poi veniva subito indirizzato allo specialista. Diventa invece il recettore che può affrontare direttamente ogni disturbo del cittadino. Per raggiungere questo obiettivo, ogni unità di cure primarie dovrà essere dotata di tutti gli strumenti necessari, che vanno dagli ecografi alle apparecchiature per la diagnostica di base. Il cambiamento a cui assistiamo trova un riscontro anche nel nome della nostra associazione. Proporrò infatti all’Assemblea della SIMG una nuova denominazione che potrebbe chiamarsi ‘Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie’”. Ufficio stampa Intermedia 030.226105 intermedia@intermedianews.it
24
SET
2014

La SIMG: “sì a nuove regole per prescrivere i farmaci innovativi”

La medicina generale viene inclusa nella somministrazione delle terapie più complesse La SIMG: “sì a nuove regole per prescrivere i farmaci innovativi 2000 MEDICI DI FAMIGLIA parteciperanno alla sperimentazione AIFA” Il presidente Claudio Cricelli: “Ora anche i camici bianchi del territorio sono coinvolti grazie ad un progetto dell’agenzia regolatoria” Firenze, 24 settembre 2014 – “I medici di medicina generale sono in grado di prescrivere qualunque farmaco, purché siano messi nella condizione di conoscerlo e utilizzarlo appropriatamente. Plaudiamo all’iniziativa dell’AIFA di selezionare 2000 medici di famiglia per inserirli nei percorsi terapeutici in appropriatezza. Questi professionisti potranno quindi prescrivere i farmaci innovativi sottoposti a Piano Terapeutico, facoltà finora limitata solo agli specialisti. Nessuno meglio del medico di famiglia è in grado di compiere l’intero processo di conoscenza, identificazione del paziente eleggibile, selezione della terapia appropriata, valutazione degli ‘outcome’”. Il dott. Claudio Cricelli, presidente della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), ipotizza alcuni criteri per la selezione dei professionisti della medicina generale, che devono includere la qualità professionale misurabile dell’operatore e la possibilità di evidenziare gli ‘outcome’, cioè i risultati ottenuti attraverso la terapia “La decisione dell’AIFA – sottolinea il dott. Cricelli - pone rimedio a una situazione che risale a circa 15 anni fa e che abbiamo più volte denunciato. L’istituzione del Piano Terapeutico ha determinato ‘distorsioni’: parte dal presupposto che solo alcuni professionisti siano in grado di prescrivere determinate terapie e altri invece debbano essere privati di questa facoltà. Questa meritoria iniziativa sta suscitando uno straordinario consenso tra i nostri medici che hanno inviato la loro adesione al progetto. Conclusa la selezione iniziale, entreremo con AIFA nel merito della realizzazione pratica del progetto”. Ufficio stampa Intermedia 030.226105 intermedia@intermedianews.it
15
SET
2014

Progetto Psiche

Ancona Bologna Brescia Brindisi Catanzaro Chieti La Spezia Latina Milano Napoli Oristano Palermo Perugia Potenza Prato Sondrio Torino Udine Varazze Verona   Scarica la scheda MADRS * Scarica la guida all'utilizzo del Test MADRS in Millewin * *Attenzione: l'implementazione della Scheda MADRS e di altre importanti novità sarà disponibile SOLO a partire dal mese di Ottobre 2014. SIMG avviserà i medici quando rilasciata con le relative istruzioni di aggiornamento.
12
MAG
2014

Presentazione del Report conclusivo: Analisi dei costi del Diabete Mellito e dello Scompenso Cardiaco

Sanita': Marini (Umbria), serve equilibrio e appropriatezza cura-costi. Venerdì 9 maggio 2014 Perugia, 9 mag. - "Un giusto equilibrio tra appropriatezza della cura sotto il profilo scientifico e sanitario, e suoi costi contribuisce in maniera determinante alla sostenibilita' economica di tutto il sistema sanitario". Lo ha detto la presidente della Regione Umbria, Catiuscia Marini, intervenuta a al convegno che si e' svolto oggi a Villa Umbra (Perugia) per la presentazione dello studio 'Analisi dei costi del diabete mellito e dello scompenso cardiaco'. "Da tempo le Regioni italiane - ha proseguito Marini - stanno lavorando affinche' il modello della sanita' in Italia faccia sempre perno sul suo carattere pubblico ed universalistico. Affinche' questa sfida, sempre attuale, possa essere vinta e' necessario che la programmazione sanitaria assuma sempre un ruolo centrale. Cio' aiuta noi pubblici amministratori e voi operatori a individuare le soluzioni migliori e le risposte piu' adeguate sui modelli di cura delle diverse patologie particolarmente diffuse tra la popolazione, che siano le piu' efficienti ed efficaci per la salute del cittadino, ed al tempo stesso per l'equilibrio dei conti pubblici. E' questo, anche, l'obiettivo centrale del nuovo Patto per la salute che, spero - ha concluso Marini - Regioni e Governo presto firmeranno".   Programma del Seminario Report Finale: Analisi dei costi del Diabete Mellito e dello Scompenso Cardiaco
01
MAG
2014

Progetto Con.Ter (Indagine sulla Continuità Terapeutica)

I farmaci equivalenti hanno contribuito in molti Paesi Europei, come il Regno Unito e la Germania, e in maniera sostanziale a riequilibrare la spesa sanitaria per la farmaceutica senza intaccare la qualità del sistema di cura. Anche nel nostro Paese, sia pur con ritardo, il farmaco equivalente rappresenta oramai una realtà consolidata, nonostante una quota di mercato  ancora molto bassa (circa il 10%) rispetto al totale della spesa per farmaci. Infatti in alcuni Paesi del bacino UE tale quota raggiunge e supera anche il 60% (es. Danimarca). In Italia, molte leggi sono state promulgate per promuovere  la diffusione del farmaco equivalente, anche se in alcuni casi  (come il Decreto-Legge del 24 gennaio 2012 che dava facoltà ai farmacisti di sostituire i farmaci prescritti dai MMG   purchè generici col prezzo più basso) hanno moltiplicato i problemi, generando malcontento tra i medici e confusione tra i pazienti. Ma forse ciò che è veramente mancato a danno dei farmaci equivalenti è stata una politica di sostegno culturale, centrata sulla corretta informazione ai cittadini oltre che di convincimento “scientifico” dei medici prescrittori basato sulla formazione e sulla discussione nei luoghi appropriati. Una recente indagine ha stabilito che il 95% della popolazione italiana è a conoscenza dell’esistenza dei farmaci equivalenti e che la maggior parte delle persone considera la qualità dell’ equivalente uguale a quella del brand. Fa eccezione la fascia d’età >70nni che per il 57% considera il farmaco Equivalente di qualità inferiore. Per quanto riguarda invece l’informazione circa i farmaci equivalenti, la stessa indagine ha stabilito  che solo il 14,2% dei pazienti è informato dal suo MMG mentre il farmacista è il driver principale in ben il 49% dei casi. Il medico pertanto diventa sempre meno il punto di riferimento per il paziente in merito alla informazione e alla scelta finale del farmaco equivalente. Per tutti questi motivi si è deciso di attuare il progetto Con.Ter, realizzato con il contributo incondizionato di Zentiva - Gruppo Sanofi, con i seguenti obiettivi: Indagare le cause,  le modalità per le  quali all’interno del flusso prescrittivo si verificano switch terapeutici (brand -> equivalente e equivalente brand -> equivalente brand) Capire chi sono i veri driver decisionali che orientano circa l’uso degli equivalenti Analizzare l’impatto che tale flusso decisionale ha in termini economici, di continuità terapeutica, e di rischio circa la possibilità di errori\difficoltà gestionali utilizzando alcuni indicatori di processo ed esito (non clinici) Analizzare le conseguenze di queste scelte (comunque determinate) con alcuni indicatori economici e di processo o esito (non clinici) Indagare le aspettative del paziente in seguito alla scelta\uso di un farmaco equivalente Migliorare le conoscenze dei MMG circa la sicurezza ed efficacia dei farmaci equivalenti mediante un corso FAD dedicato. I risultati attesi del progetto sono: Aumentare le conoscenze dei MMG circa le caratteristiche e l’affidabilità\sicurezza dei farmaci generici. Incentivare la prescrizione dei farmaci equivalenti di qualità. Migliorare la comunicazione MMG\paziente circa la sicurezza e affidabilità  dei farmaci generici per orientarne le scelte. Aumentare l’autorevolezza dei MMG affinché essi si riapproprino della titolarità nella scelta terapeutica e prescrittiva dei farmaci generici. Favorire la scelta consapevole e motivata da parte dei cittadini dei farmaci equivalenti. Ridurre gli errori\difficoltà gestionali e\o la riduzione dell’aderenza ai trattamenti cronici causati da inopportuni «switch» terapeutici non clinicamente necessari. Favorire la continuità terapeutica nei malati cronici.
25
MAR
2014

Progetto VìOLA (violenza domestica ed extra-famigliare sulle donne)

Il PROGETTO VìOLA annunciato durante il congresso nazionale SIMG di Novembre ha preso vita. Allegato alla rivista n°2 troverete il poster da appendere nello studio dei medici che vorranno dare alle proprie pazienti un messaggio di attenzione e di disponibilità all’aiuto. Troverete inoltre una serie di indicazioni sull’epidemiologia e sugli strumenti in mano al MMG per rendere efficace il proprio intervento ,in attesa di trovare il modo di svolgere dei veri e propri corsi di formazione nel campo della violenza domestica ed extra familiare sulla donna. Consigliamo inoltre la lettura di un opuscolo prodotto da O.N.D.A. scaricabile di seguito:Donne e violenza domestica - diamo voce al silenzio Sintesi del Progetto VìOLA Agenda Settimanale    
24
MAR
2014

SIMG: “Nasce la Scuola di alta formazione per il Medico di Famiglia”

COMUNICATO STAMPA    Si chiude oggi a Firenze un seminario sullo stato delle cure primarie in Italia SIMG: “NASCE LA SCUOLA DI ALTA FORMAZIONE PER IL MEDICO DI FAMIGLIA  COSÌ POTREMO COORDINARE AL MEGLIO OSPEDALE E TERRITORIO” Il presidente Claudio Cricelli: “Vogliamo definire un percorso didattico specifico per professionisti ‘con interessi disciplinari speciali’, già attivi da anni in altri Paesi europei. Dobbiamo affrontare cambiamenti decisivi che richiedono competenze scientifiche, organizzative e manageriali”   Firenze, 20 marzo 2014 – Un medico di medicina generale “con interessi disciplinari speciali”, in grado di coordinare al meglio le attività svolte sul territorio con quelle dell’ospedale. Una vera e propria interfaccia, una cerniera evoluta con la medicina specialistica, già presente in altri Paesi Europei ma non ancora in Italia. La Scuola di Alta Formazione della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) nasce a Firenze con l’obiettivo di addestrare nuove figure professionali, indispensabili nell’organizzazione delle cure primarie. È la prima scuola in Italia di questo tipo. “Il medico di famiglia ‘con interessi disciplinari speciali’ – spiega il dott. Claudio Cricelli, presidente SIMG - rappresenta un passo in avanti verso la media intensità di cura, colmando la distanza con l’ospedale, che fornisce invece assistenza ad alta intensità. La Scuola vuole formare anche i futuri dirigenti delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), cardine della nuova assistenza sul territorio”. L’avvio della Scuola è legato ad un’ampia discussione sullo stato dell’arte delle cure primarie nel nostro Paese. Sichiude infatti oggi a Firenze un seminario in cui viene definito anche il programma didattico della Scuola. “La nostra professione – continua il dott. Cricelli -  affronta oggi cambiamenti decisivi in rapporto alle competenze mediche, organizzative e manageriali. Il seminario è l’occasione per un confronto sulle esperienze realizzate nelle diverse Regioni, per comporre un’immagine ampia ed esauriente della situazione e degli avanzamenti in tutto il Paese. Ci aspettiamo da questo confronto  riflessioni e indicazioni utili alla configurazione del miglior modello possibile della Scuola della SIMG. Forti della nostra esperienza nella formazione medica siamo consapevoli di essere a un punto di svolta. Riteniamo che solo un ampio dibattito interno possa individuare il miglior percorso ed il modello più funzionale di una nuova Scuola nelle cure primarie”.   Ufficio stampa SIMG Intermedia 030.226105 intermedia@intermedianews.it   Rassegna Stampa
24
MAR
2014

Stili di vita, al via il Tour di prevenzione: “Visitiamo la tua città”

Uno stile di vita sano ed equilibrato è la miglior prevenzione possibile. “Visitiamo la tua città” è l’evento promosso da Simg con il contributo incondizionato di DOC Generici. Con “Visitiamo la tua città” i medici di famiglia S.I.M.G. scendono in piazza per fornire consigli e informa-zioni su come adottare uno stile di vita sano. Allegato: SCHEDA DOC TOUR (Attività fisica).pdf Anche quest'anno prende il via il tour della prevenzione “Visitiamo la tua città”: Medici di famiglia e diabetologi sono a disposizione dei cittadini per fornire consigli su come adottare stili di vita sani e sull’importanza della prevenzione nelle malattie non trasmissibili. Il progetto educativo - promosso dalla Società Italiana di Medicina Generale (Simg), dall’Associazione Medici Diabetologi (Amd) e realizzato con il contributo incondizionato di Doc Generici,  tocca nel 2014 trenta città del centro e sud Italia, partendo il 5 aprile da Cagliari: 10 tappe in più rispetto allo scorso anno, quando il tour ha toccato solo il nord Italia. Il village è costituito da 3 aree:  area informativa multimediale, dove i cittadini possono recarsi per chiedere informazioni  e consigli ai medici Simg. Quest’area è dotata di video esplicativi, opuscoli, sui temi della  salute e di postazioni touchscreen che permettono un’interazione con i visitatori. Prima  dell’incontro con il medico, ogni visitatore è invitato a rispondere ad un veloce questionario  valutativo delle proprie abitudini quotidiane ed alimentari, per stabilire l’adeguatezza dello  stile di vita e il fattore di rischio di contrarre malattie non trasmissibili.  Truck, dove infermiere professioniste, misurano i parametri base (altezza, peso,  circonferenza vita) e la pressione; effettuano la misurazione dei rischi cardiovascolari ed  indirizzano il cittadino dal medico di medicina generale o dal diabetologo di Amd.  L’area bambini, area ludica dove i piccoli possono divertirsi con un animatore mentre i  genitori o i nonni sono impegnati con i medici. Le infermiere professioniste e il sistema non invasivo Age Reader, per la misurazione del  rischio cardiovascolare, sono messi a disposizione da PIC Solution.  “Visitiamo la tua città” vede anche impegnati i giovani medici SIMG che si metteranno a  disposizione dei cittadini per spiegare loro quanto possa essere semplice adottare uno stile  di vita corretto prestando attenzione anche solo a piccoli accorgimenti che spesso  sfuggono nella frenesia della vita di tutti i giorni. Nelle città in cui il circuito di palestre Mps è presente, un istruttore è a disposizione dei  cittadini per dispensare consigli su come mantenersi in forma e offrirà prove gratuite in  palestra. Perché chi ben inizia, è già a metà dell’opera. Il tour è “cardioprotetto”, grazie alla collaborazione con Movimento per la Salute, che  metterà a disposizione un defibrillatore. Il calendario delle tappe è visibile sul sito http://www.visitiamolatuacitta.it/ Rassegna Stampa: Sintesi della Rassegna Stampa al 1 Maggio 2014: http://www.ilvelino.it/it/article/2014/03/17/salute-dal-5-aprile-al-via-tour-prevenzione-visitiamo-la-tua-citta/e86d5c89-6c3f-4596-9937-2c619ecbe45b/ http://www.agi.it/research-e-sviluppo/notizie/201403171237-eco-rt10087-salute_parte_visitiamo_la_tua_citta_per_corretto_stile_vita http://www.asca.it/news-Diabete__parte_tour_che_promuove_corretti_stili_vita__Tappe_in_30_citta_-1372387-ATT.html http://www.asca.it/salute/internoCopertina-Salute-Diabete__parte_tour_che_promuove_corretti_stili_vita__Tappe_in_30_citta_-1372387-.html http://www.ais-sanita.it/organizzazione-e-gestione-sanitaria/16976-stili-di-vita-al-via-tour-prevenzione-visitiamo-la-tua-citta.html http://www.lastampa.it/2014/03/19/scienza/benessere/lifestyle/riparte-il-tour-della-prevenzione-perch-la-salute-una-questione-di-stile-di-vita-fDwBLcjMrYS6ZoYIc6RuYL/pagina.html http://www.ilsecoloxix.it/p/magazine/2014/03/17/AQgygi8B-malattie_trasmissibili_contro.shtml http://www.panoramasanita.it/ita/thenews.asp?id=9510 http://www.liberoquotidiano.it/news/salute/11572064/-Visitiamo-la-tua-citta-.html http://www.gds.it/gds/sezioni/medicina/dettaglio/articolo/gdsid/329747/ http://notizie.virgilio.it/notizie/cronaca/2014/03_marzo/17/stile_di_vita_e_dieta_contro_le_malattie_non_trasmissibili,42098117.html http://www.farmacista33.it/diabete-simg-e-amd-in-tour-per-promuovere-la-prevenzione/politica-e-sanita/news-50259.html http://www.clicmedicina.it/pagine-n-57/salute-stile-di-vita-09035.htm http://www.italia-news.it/visitiamo-tua-citta-via-tour-prevenzione-sui-corretti-stili-vita-730.html http://www.regione.vda.it/notizieansa/details_i.asp?id=185570 http://www.meteoweb.eu/2014/03/salute-stile-di-vita-e-dieta-sono-le-due-armi-contro-le-malattie-non-trasmissibili/269833/ http://www.informazione.it/c/59BA582C-487E-4083-94F5-A7D4E35EF052/LA-SALUTE-E-UNA-QUESTIONE-DI-STILE-DI-VITAIn-partenza-il-tour-della-prevenzione http://mediterranews.org/2014/03/medici-di-famiglia-e-diabetologi-visitiamo-la-citta/ http://www.benessere.com/modulo_modulo_news/4924_INIZIATIVE_Medici_e_diabetologi_in_tour.htm http://www.gonews.it/2014/stile-di-vita-e-dieta-contro-le-malattie-non-trasmissibili-medici-e-diabetologi-in-tour-la-chiusura-il-15-maggio-a-empoli/#.Uyhrp6h5OE0 http://www.marketingjournal.it/salute-questione-stile-vita-2/ http://www.omniamagazine.it/visitiamo-la-tua-citta-medici-itineranti-per-favorire-la-prevenzione/1622 http://www.bionotizie.com/salute-wellness/visitiamo-la-tua-citta-parte-oggi-il-tour-dei-medici-di-base/ http://www.benessereblog.it/post/43317/visitiamo-la-tua-citta-parte-oggi-il-tour-dei-medici-di-base?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+benessereblog%2Fit+%28benessereblog%29 http://www.pegasonews.info/joomla/index.php?option=com_content&view=article&id=38624:visitiamo-la-tua-citta-in-partenza-il-tour-della-prevenzione-sui-corretti-stili-di-vita&catid=98&Itemid=132