Introduzione
L'acne vulgaris è una delle patologie infiammatorie della cute più comuni: interessa il 9.4% della popolazione globale, è l'ottava patologia più frequente tra le malattie della cute1, tipica negli adolescenti (85%) per l'aumentata produzione di androgeni alla pubertà o una maggiore sensibilità della ghiandola sebacea a normali livelli ormonali. Può persistere anche oltre i 30 anni, causare cicatrici permanenti ed associarsi a disagio psicologico. La prevalenza negli adulti è dello 0.74% e una dieta ricca di zuccheri, il fumo o lo stress possono favorirne l'insorgenza2. Negli USA, il costo socio/sanitario/anno è stato valutato in oltre un miliardo di dollari3. Nella maggior parte dei casi, il MMG è il primo sanitario che viene contattato dal/la paziente o dal genitore per una valutazione del problema o per una visita specialistica.
1. La patogenesi
La patogenesi dell'acne è multifattoriale: eccessiva produzione di sebo, iperproliferazione batterica (Cutibacterium acnes), ipercheratinizzazione dei follicoli pilosebacei, conseguente infiammazione.
Gli androgeni, il testosterone in particolare, e l'Insulin Growth Hormone (IGH-1) aumentano la sintesi e la secrezione di sebo. L'iperproliferazione dei cheratinociti porta ad un accumulo di corneociti e grassi nel follicolo pilosebaceo.
Il Cutibacterium acnes è un batterio gram+, anaerobio, lipofilo, proliferante nei follicoli ricchi di sebo dove esiste un habitat anaerobico, produce una lipasi che trasforma i trigliceridi in glicerolo favorendo la formazione di comedoni ed infiammazione4.
2. La classificazione
Sono descritte diverse forme di acne (rosacea, conglobata, cosmetica, meccanica, etc.) ma l'acne vulgaris rappresenta il 99% dei casi. È classificata in due forme5:
- non-infiammatoria: comedoni aperti e chiusi;
- infiammatoria: papule, pustole, noduli e cisti.
3. Trattamento topico
Il trattamento topico è la prima scelta per l'acne leggera o moderata e si avvale dell'uso combinato di retinoidi, benzoil perossido, acido azelaico ed antibiotici.
I retinoidi, derivati della vitamina A, sono i più usati come prima linea di trattamento; riducono la produzione di sebo, la crescita dei comedoni, l'infiammazione, le cicatrici, l'iperpigmentazione della cute. Il trattamento deve essere prolungato per almeno 3 mesi. Gli effetti collaterali più comuni sono l'irritazione locale, l'eritema e la fotosensibilizzazione6.
Il benzoil perossido produce ossigeno libero riducendo la formazione di comedoni, ha una azione antinfiammatoria ed antibatterica, solitamente usato in combinazione con retinoidi o antibiotici per via locale. Effetti collaterali: esfoliazione, secchezza e ipersensibilità della cute, eritema7.
L'acido azelaico ha una azione antinfiammatoria, cheratolitica, antibatterica, raramente usato in monoterapia. Gli antibiotici più usati per via topica sono la clindamicina gel al 1% e l'eritromicina crema al 2%, di solito associati a retinoidi o benzoil perossido per migliorarne l'efficacia e prevenire l'antibiotico resistenza. La durata del trattamento deve limitarsi a 12 settimane e gli effetti collaterali più comuni sono irritazione, eritema e prurito7.
4. Terapia sistemica
L'isotretinoina è indicata nel trattamento dell'acne severa resistente ad altre terapie. È l'unico farmaco che agisce su tutti i fattori patogenetici dell'acne. La durata del trattamento è di 16-24 settimane. Necessita di uno stretto controllo clinico e di laboratorio per i possibili effetti collaterali: aumento degli enzimi epatici e dei grassi, disturbi psichiatrici (depressione e tendenze suicide), disturbi intestinali.
Il problema maggiore è il rischio teratogenico nelle donne in età fertile e per questo le pazienti devono eseguire un test di gravidanza prima di ogni prescrizione del farmaco, da riportare nella ricetta6. L'effetto teratogeno è per i feti maschi e femmine.
Le tetracicline (doxiciclina e minociclina) soprattutto, vengono prescritte nelle forme severe resistenti al trattamento topico o se sono interessate vaste aree della cute. L'efficacia del trattamento con antibiotici per via sistemica dipende dalla loro capacità di penetrare nell'ambiente lipidico del follicolo pilosebaceo.
Le tetracicline sono liposolubili e quindi penetrano nel follicolo, hanno una azione antibatterica ed antinfiammatoria e sono poco costose. L'azitromicina e le cefalosporine sono raccomandate soltanto in casi limitati per evitare l'antibiotico-resistenza. La durata del trattamento non dovrebbe superare le 12 settimane4.
5. Terapia ormonale
La terapia ormonale estro-progestinica (EP) riduce l'attività androgenica e può essere associata allo spironolattone o agli inibitori della 5 alfa-reduttasi. Gli estrogeni comprendono l'estradiolo (E2) e l'estetrolo, estrogeni naturali, o l'etinil estradiolo (EE). I progestinici sono derivati del progesterone e si diversificano per la loro attività pro o antiandrogenica, appartengono a 4 generazioni: 1) noretinedrone; 2) levonorgestrel, norgestrel; 3) desogestrel; 4) drospirenone8. La prescrizione di una EP non richiede accertamenti clinici ma è sufficiente una corretta anamnesi per accertare eventuali controindicazioni (Tabella 1).
| Controindicazioni |
|---|
| Storia di emicrania con aura |
| Età > 35 anni |
| Fumatrice > di 15 sigarette/die |
| Ipertensione arteriosa |
| Anamnesi personale o familiare di TVP |
| Gravidanza |
| Neoplasia della mammella |
| Epatopatia |
L'uso della EP aumenta il rischio di trombo-embolismo venoso (TEV) rispetto alle donne non in gravidanza che non assumono contraccettivo orale. Il rischio aumenta con l'uso di alcuni progestinici rispetto ad altri: il drospirenone ha un rischio 1.5-2.0 volte maggiore rispetto al levonorgestrel. Così come gli estrogeni naturali hanno un 33% di rischio di TEV in meno rispetto all'EE8. Potenziali effetti collaterali sono: irregolarità del ciclo mestruale (10.5%), cefalea (8.6%), nausea (6.4%)9.
Di contro, riducono il rischio di gravidanze indesiderate, la sindrome pre-mestruale e la cefalea ad essa collegata, i dolori pelvici; la caduta dei capelli e l'irsutismo nelle pazienti con policistosi ovarica. Nelle adolescenti, l'uso di EP può ridurre il picco di massa ossea che normalmente si raggiunge tra i 16 e 19 anni9.
Lo spironolattone, 50-100 mg/die, è la prima scelta terapeutica nelle donne con acne; associato ad un EP riduce del 75% le lesioni grazie alle sue proprietà antiandrogeniche, bloccando i recettori della 5-alfa-reduttasi nella ghiandola sebacea e riducendo la produzione del testosterone10.
Gli effetti collaterali sono veramente pochi tanto che soltanto il 15% delle pazienti sospende il trattamento10. La ginecomastia negli uomini e la tensione mammaria nelle donne è presente nel 10% circa dei trattati ed è dose dipendente. Non esiste alcuna correlazione con il cancro della mammella. È controindicato nella insufficienza renale, nella malattia di Addison e nella insufficienza cardiaca. In condizioni normali, il rischio di iperkaliemia è presente soltanto nello 0.7% dei casi8.
Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi, da soli nel maschio ed in associazione a EP nella donna per possibili malformazioni fetali in caso di gravidanza, riducono i livelli di diidrotestosterone e, quindi, della produzione di sebo a livello della cute e del cuoio capelluto. La dutasteride, 0.5 mg/die è più efficace della finasteride ed il suo uso è stato approvato per l'alopecia nell'uomo e nella donna. Gli effetti collaterali, soprattutto nel maschio con riduzione della libido e disfunzione erettile, riguardano il 10% circa dei trattati e tendono a diminuire nel tempo10.
Conclusioni
L'acne è una condizione infiammatoria della cute piuttosto comune nell'ambulatorio del MMG, che può causare frequentemente depressione e disagio sociale. L'impatto sulla qualità della vita è simile a quello di altre patologie croniche come l'asma, la psoriasi e l'artrite. La terapia di associazione, sistemica e topica, garantisce i migliori risultati soprattutto nelle forme più severe. Per valutare l'efficacia di un trattamento, la durata dovrebbe essere minimo di 8 settimane, salvo effetti collaterali. Se il quadro clinico non migliora sarà opportuno inviare il/la paziente allo specialista.
Bibliografia
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3. Reynolds RV, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Am Acad Dermatol 2024;90:1006.
4. Vasam M, et al. Acne vulgaris: a review of the pathophysiology, treatment, and recent nanotechnology based advances. Biochem Biophys Rep 2023;36:101578.
5. Greydanus DE, et al. Acne in the first three decades of life: an update of a disorder with profound implications for all decades of life. Dis Mon 2021;67:101103.
6. Tan AU, et al. A review of diagnosis and treatment of acne in adult female patients. Int J Womens Dermatol 2017;4:56-71.
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