La prescrizione dei farmaci oppiacei
C.Blengini Medico Generale - Dogliani (Cuneo)
E. Pugno Medico Chirurgo - Torino

 Ad integrazione di quanto scritto sui formalismi relativi alla ricettazione e legislazione dei farmaci ad azione stupefacente e psicotropa (S.I.M.G., 8, 20-30, Ottobre1998), si propongono alcuni esempi pratici di compilazione della ricetta ministeriale alle voci Prescrizione (R/) e Dose, modo e tempi di somministrazione (S/).

Esempio 1. Terapia: Morfina a lento rilascio, 50 mg due volte die.
Qui occorrono due ricette diverse:

• R/ Ms Contin discoidi (Skenan capsule) trenta mg. Una confezione.
  S/ un discoide (una capsula) trenta mg per os ogni dodici ore

• R/ Ms Contin discoidi (Skenan capsule) dieci mg. Due confezioni.
  S/ due discoidi (due capsule) dieci mg per os ogni dodici ore

Compilata la ricetta ministeriale (atto formale) si consiglia di consegnare a parte al paziente lo schema posologico (prescrivendolo a parte sul proprio ricettario personale, riportando in modo chiaro sia il dosaggio totale giornaliero che quello di ogni singola dose) in quanto la ricetta Ministeriale viene trattenuta dal farmacista.

n.b.: La circolare F.O.F.I n° 3175 del 25.5 1988 che riporta direttive del Ministero valide per qualunque prescrizione di farmaci di cui alle TABELLE I, (II), III recita a questo proposito al comma 3: "È utile ed opportuno che il medico, nel caso ritenga necessaria la somministrazione contemporanea di discoidi di diverso dosaggio al fine di raggiungere un determinato quantitativo di principio attivo, alla voce "modi e tempi di somministrazione" indichi su ciascuna ricetta che l’assunzione di uno dei discoidi ivi prescritti deve avvenire contestualmente ad uno o più discoidi prescritti in altre ricette. Tale indicazione contribuirebbe a chiarire al farmacista l’espressa volontà del medico, di fronte a distinte ricette (anche) nello stesso giorno ad uno stesso paziente e per lo stesso medicinale a differenti dosaggi. Peraltro la suddetta indicazione non può costituire un obbligo per il medico, e pertanto il farmacista potrà comunque spedire le ricette anche in mancanza di tali annotazioni". Ne deriva quindi che il riportare su ciascuna ricetta il riferimento ad altre emesse contestualmente, pur essendo auspicabile, non è vincolante.

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Esempio 2.Terapia: 10 mg morfina (pronta) ogni 4 ore utilizzando lo sciroppo come veicolo.
Questa formulazione viene usata, per esempio, per titolare il dosaggio ottimale di morfina a rilascio controllato oppure per la breakthrough pain.
Se scelgo lo sciroppo all’1% (1 ml=10 mg) o al 2% (1 ml=20 mg), utilizzo formulazioni presenti in FN/FU IX, quindi sarà una preparazione officinale (il farmacista può tenere questa formulazione pronta in farmacia). In questo caso adotto la concentrazione all’1%.

• R/ Sciroppo di morfina cloridrato uno percento FN, quarantotto millilitri
  S/ un millilitro di sciroppo (dieci mg morfina.HCl) per os ogni quattro ore.

Il farmacista consegnerà l’apposito misurino per sciroppi oppure insegnerà ad utilizzare una siringa (senza ago) per avere una misurazione dei millilitri corretta. Il paziente può diluire la dose con un po’ di acqua, in un cucchiaino per esempio.

Esempio 3.Terapia: 20 mg morfina (pronta) ogni 4 ore utilizzando sciroppo di morfina come veicolo.
Adotto la concentrazione al 2%, presente nel FN/FU IX come ricetta officinale.

• R/ Sciroppo di morfina cloridrato al due percento FN, quarantotto millilitri
  S/ un millilitro (venti mg morfina.HCl) di sciroppo per os ogni quattro ore

Esempio 4.Terapia: 20 mg di morfina (pronta) per un paziente diabetico utilizzando lo sciroppo come veicolo.
Adotto la concentrazione all’1% di morfina. Modificando gli eccipienti, questa ricetta diventa magistrale (il farmacista la preparerà estemporaneamente)

• R/ Elisir desaccarato di morfina cloridrato all’uno percento, novantasei millilitri
  S/ due millilitri (venti mg di morfina.HCl) di elisir per os ogni quattro ore

Su una ricetta "bianca" personale allegata, considerato il fatto che lo spazio sul ricettario "giallo" ministeriale non sempre è sufficiente per descrivere una preparazione galenica, il medico può chiedere al farmacista di preparare l’elisir desaccarato secondo le esigenze particolari del paziente, utilizzando per esempio la saccarina allo 0.2%, magari aromatizzandolo, oppure realizzandolo senza alcool.

Esempio:
Alcool di 95° g 7 (g 6.4 se aggiungo EF cannella)
Sorbitolo 70% soluzione g 40
Glicerina g 10
(E.F. Cannella)* (g 0.6)
Acqua depurata qb 100 ml (g 64)

Oppure:

Esempio:
Alcool di 95° g 7 (g 6.4 se aggiungo EF cannella)
Saccarina g 0.2
Glicerina g 10
(E.F. Cannella)* (g 0.6)
Idrossietilcellulosa 0.5 g
Acqua depurata qb 100 ml (g 64)

Esempio 5.Terapia: morfina capsule 5 mg a cessione non modificata (pronta) ogni 4 ore
Questa è una ricetta magistrale.

• R/Morfina cloridrato cinque milligrammi
  silice colloidale qb
  per una capsula e di tali numero quarantotto.
  S/ una capsula per os ogni quattro ore

Questa ricetta galenica magistrale è breve e quindi può essere scritta tutta sul ricettario ministeriale.
Il farmacista sa che è meglio ridurre al minimo la quantità di diluente inerte per il riempimento a volume, ed utilizzerà capsule piccole e di misura adeguata (misura 3 o 4).

Esempio 6.Terapia: codeina fosfato (60 mg) e paracetamolo (200 mg) cps 4 volte al giorno
La ricetta è magistrale, in quanto il galenico officinale prevede 325 mg di paracetamolo. È fatta in modo tale da poter aumentare gradualmente le dosi di codeina senza somministrare dosi eccessive di paracetamolo.

• R/ codeina fosfato sessanta mg
  paracetamolo 200 mg **
  caffeina 30 mg ***
  silice colloidale qb.
  per una capsula e di tali numero trentadue
  S/ una capsula per os quattro volte die

n.b.: lo spazio disponibile sul ricettario ministeriale è esiguo, ma non è necessario andare a capo nella descrizione della ricetta galenica.
Per sostanze che non rientrano nel DPR 309/90 (che non sono quindi stupefacenti), le dosi si scrivono in numeri.

Esempio 7.Terapia: Microclismi di morfina 10 mg tre volte die in paziente con tenesmo rettale.

• R/ Morfina cloridrato dieci mg, lidocaina cloridrato 10 mg in veicolo acquoso viscosizzato, di tali ventiquattro.
  S/ un microclisma per uso rettale tre volte die.

Trattandosi di forma farmaceutica divisa (cioè preparata in monodosi), l’indicazione della concentrazione (percentuale) è superflua. La ricetta compilata come sopra ha le indicazioni sufficienti per l’allestimento della preparazione.

Esempio 8.Terapia: Ossicodone.HCl soluzione orale 20 mg per tre die.
Scelgo di usare la soluzione al 2%.

• R/ Ossicodone cloridrato due percento in elisir base senza zucchero, ventiquattro millilitri
  S/ quarantacinque gocce (venti mg) per os tre volte die.

Essendo un elisir a basso contenuto alcoolico (circa 30°) un ml corrisponde a circa 45 gocce.
È una preparazione magistrale.

Esempio 9.Terapia: Morfina a lenta cessione 60 mg per due die

• R/ MS Contin discoidi sessanta milligrammi, una confezione
  S/ Un discoide per os ogni dodici ore

Esempio 10.Terapia: Morfina a lenta cessione 100 mg per due die per paziente con sondino naso gastrico per nutrizione parenterale

• R/ Skenan capsule cento milligrammi, una confezione
  S/ Una capsula per os ogni dodici ore

n.b.: È possibile somministrare i microgranuli contenuti nella capsula direttamente nel SNG aprendola e introducendo in esso il suo contenuto. I microgranuli mantengono, grazie alla particolare tecnica farmaceutica di confezionamento, il loro effetto retard anche aprendo la capsula. Lo spezzare o sbriciolare il discoide invece fa perdere a questo la sua azione ritardata trasformandolo in morfina a rapida cessione.

Esempio 11.Terapia: fentanyl transdermico 75 mcg**** ogni 3 giorni.

• R/ Durogesic sistema transdermico settantacinque mg/ora, una confezione
  S/ Un sistema transdermico ogni tre giorni.

n.b.: Attenzione alle tabelle di conversione (dosaggi equianalgesici), in caso di rotazione degli oppioidi, oppure nella sostituzione di morfina con fentanyl transdermico. Il dosaggio della morfina orale nelle 24 ore viene espresso in mg/die, mentre quello del fentanyl transdermico in mg****/ora.

Esempio 12.Terapia: Morfina a lento rilascio 90 mg per due die

• R/ MS Contin discoidi trenta milligrammi, tre confezioni****
  S/ Tre discoidi per os ogni dodici ore

n.b.: questa ricettazione ipotizza che la farmacia disponga del solo dosaggio da 30 mg di morfina e sia temporaneamente sprovvista di quello da 60 mg, e che vi sia un’urgenza prescrittiva che non consente di attendere un ulteriore approvvigionamento. È possibile fare uso della pluriprescrizione (nota 23) fino ad un massimo di sei pezzi per ricetta anche per la ricettazione di oppiacei, se questo risulta necessario per raggiungere il dosaggio prescrittivo da somministrare, tenendo sempre presente il limite degli otto giorni. Qualora siano disponibili sia il dosaggio da 30 mg che quello da 60 mg di morfina, si potrà prescrivere il dosaggio di 90 mg due volte al giorno associando ogni dodici ore un discoide da 30 mg a uno da 60 mg. In questo caso però si dovranno emettere 2 ricette differenti ognuna per un singolo dosaggio.

* Se aggiungo un aroma, per esempio Estratto Fluido di Cannella allo 0.6%, considerando che è un estratto idroalcoolico sottrarrò quella quantità dall’acqua o dall’alcool. In questo caso, essendo prevalentemente alcoolico, lo sottrarrò dalla quantità totale di alcool.

** il paracetamolo può essere sostituito con ASA 200 mg per cps;

*** facoltativo

**** n. mcg = mg

In base ad una recente disposizione del Ministero della Sanità (Ottobre 1998) le preparazioni finora considerate come prodotti galenici (generici come ad esempio le fiale di morfina) sono diventate specialità medicinali e quindi non sconfezionabili in base a quanto disposto dall’art. 25 comma 2 del D. L.VO 2905/1991 N. 178